Wat is hondsdolheid? Hoe verspreidt het zich bij mensen? + Vaccinatie

Hondsdolheid is een van de infectieziekten die het zenuwstelsel aantasten en behoort tot de zogenaamde antropozoönosen. Dit betekent dat de ziekte via een besmettelijke weg van een besmet dier op mensen wordt overgedragen.

De ziekte wordt veroorzaakt door een virus dat behoort tot de zogenaamde lyssavirussen. Het rabiësvirus is overal ter wereld wijdverspreid. Het komt voor in meer dan 150 landen op alle continenten. De enige uitzondering is Antarctica.

In de Middeleeuwen dacht men dat de ziekte demonische bezetenheid was of een ziekte veroorzaakt door kosmische verschijnselen. De besmettelijke aard ervan werd pas ontdekt door Georg Gottfried Zinke in 1804, toen hij speeksel gebruikte om de ziekte over te dragen van een zieke hond op een gezonde.
De grootste ontdekking werd gedaan door Louis Pasteur in de 19e eeuw. Hij bewees de virale oorsprong van de ziekte en was een van de twee bedenkers van het eerste effectieve vaccin tegen hondsdolheid.

Jaarlijks sterven ongeveer 60.000 mensen aan hondsdolheid, voornamelijk in ontwikkelingslanden in Afrika en Azië. 40% van alle gevallen van hondsdolheid betreft kinderen jonger dan 15 jaar.

De meest typische manier van overdracht is hondenbeten, vooral in landelijke gebieden.

Rabiës = Latijn voor hondsdolheid.

Volgens de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) is de incidentie van hondsdolheid in Europa de laatste 10 jaar stabiel (2010-2019). In 2019 heeft de WHO landen als Rusland en Moldavië aangewezen als endemisch voor hondsdolheid bij honden en Turkije als endemisch voor hondsdolheid bij mensen.

Het rabiësvirus behoort tot de familie van de lyssavirussen. Het wordt gekenmerkt door zijn zogenaamde ecologische associatie, d.w.z. dat het meestal alleen voorkomt bij een bepaalde soort zoogdieren. Deze zoogdieren fungeren dan als dragers van het virus naar de mens.

De overgrote meerderheid van de infecties bij mensen wordt veroorzaakt door de beet van een besmette hond.

Onder wilde dieren zijn de meest voorkomende gastheren wolven, vossen, ratten, hamsters, bunzingen, eekhoorns, katten, konijnen en runderen.

Een specifieke wijze van besmetting is de vleermuisbeet, die de laatste tijd een zeer veel voorkomende wijze van overdracht is geworden. Het rabiësvirus, specifiek verkregen na een vleermuisbeet, is zeer besmettelijk. Het vermenigvuldigt zich zeer snel op de plaats van binnendringen, d.w.z. in de beetwond.

Zeldzame transmissieroutes zijn bijvoorbeeld orgaantransplantaties, meestal na hoornvliestransplantaties. Infecties zijn ook beschreven na het eten van besmet vlees, via gewonde huid of slijmvliezen, het inademen van aerosolen in het laboratorium of zelfs door een verblijf in een grot met een groot aantal vleermuizen die besmet zijn met het rabiësvirus.

Dit is een neurotroop virus dat de zenuwen aantast en zich via de zenuwen verspreidt.

Zodra het het lichaam binnenkomt, vermenigvuldigt het zich snel op de plek van inoculatie (beet, inademing, hoornvlies). Het verspreidt zich langs de lange processen van zenuwcellen, axonen genaamd. Het verspreidt zich in beide richtingen en met hoge snelheden, tot wel 3 mm/uur.

Op weg naar het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) bindt het virus zich aan neuromusculaire schijven in de gestreepte spieren (spieren die door de wil worden aangestuurd), maar ook aan fijne zenuwuiteinden in de huid, het hoornvlies en de speekselklieren.

Het virus richt zich op het ruggenmerg en de hersenen, waar het een ernstige ziekte veroorzaakt die encefalomyelitis wordt genoemd, een vergevorderd stadium van de ziekte dat kan eindigen in necrose (afsterven) van zenuwcellen.

Het virus vermenigvuldigt zich in het ruggenmerg, de hippocampus, de hersenstam en de kleine hersenen. Van daaruit verspreidt het zich via centrifugale transmissie naar vrijwel alle geïnnerveerde organen van het lichaam.

De symptomen van hondsdolheid treden niet altijd op na besmetting, maar als ze optreden, is hondsdolheid bijna altijd dodelijk.

Symptomen van het eerste stadium van de ziekte zijn onder andere

• koorts
• malaise
• hoofdpijn
• misselijkheid
• keelpijn
• ontsteking van de bovenste luchtwegen
• angst en prikkelbaarheid

Na verloop van tijd verschijnen er iets ernstigere en specifieke symptomen

• gevoeligheid voor wind, fel licht en lawaai
• overgevoeligheid voor pijn, warmte en kou
• onnatuurlijk verwijde oogpupillen
• verwarring
• gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen
• jeuk en tintelingen op de plaats waar het virus het lichaam is binnengedrongen

De symptomen van het tweede stadium van hondsdolheid zijn ernstiger en typisch voor deze infectie

• verwardheid en overmatige activiteit
• toegenomen angst en vrees bij de patiënt, afgewisseld met melancholie
• ongecoördineerde oogbewegingen
• asymmetrische verwijding en vernauwing van de pupillen, lateraal asymmetrisch
• pijnlijk hoornvlies
• slappe spieren rond de beet, bijv. in het gezicht
• incontinentie van urine en ontlasting of, omgekeerd, constipatie
• hartritmestoornissen veroorzaakt door betrokkenheid van belangrijke hersencentra
• verhoogde ademhalingsfrequentie afgewisseld met kortademigheid
• diabetes insipidus - een syndroom van overmatige urineproductie in combinatie met constante dorst
• toegenomen speekselvorming
• overmatig zweten
• piloerectie - rechtopstaand schaamhaar
• fotofobie - overgevoeligheid voor licht
• priapisme - pijnlijke spontane erectie zonder seksuele stimulans
• spontane ejaculatie

Een zeer kenmerkende uiting van rabiës bij mensen is hydrofobie. De patiënt is niet in staat om vloeistoffen door te slikken door spasmen van de keelspieren die verantwoordelijk zijn voor slikken en ademhalen. Plotselinge spasmen van deze spieren kunnen verstikking en uiteindelijk de dood van de patiënt veroorzaken.

Symptomen in het derde en laatste stadium

• koorts is bijna altijd aanwezig en reageert niet op koortswerende middelen
• verlamming van bijna alle spieren
• slikken is mogelijk, maar met grote moeite
• gevoelloosheid tot stijfheid van het hele lichaam
• coma
• uitval van perifere zenuwen

De dood wordt veroorzaakt door verstikking als gevolg van een volledige verlamming van de ademhalingsspieren.

Symptomen van de niet-klassieke vorm

• myoclonus - onregelmatige stuiptrekkingen van de ledemaatspieren
• hemiparese - verlamming van de helft van het lichaam
• draaiduizeligheid
• toevallen
• hallucinaties
• intermitterende nachtelijke agitatie

De diagnose rabiës is voornamelijk gebaseerd op een klinische verdenking van deze infectie.

Eerst worden de epidemiologische criteria en de blootstelling aan of beet door een dier in een gebied waar rabiës endemisch is, beoordeeld.

Na deze overweging en de verdenking van rabiësinfectie begint het uitdagende diagnostische onderzoek.

Er zijn verschillende moderne laboratoriummethoden die de aanwezigheid van het virus kunnen bevestigen.

De directe fluorescerende antilichaamtest (DFA) wordt beschouwd als de gouden standaard in de diagnose van rabiës. De directe snelle immunohistochemische test (dRIT) is duur maar zeer effectief. Deze is net zo betrouwbaar als DFA in termen van specificiteit en gevoeligheid.

Polymerase kettingreactie (RT-PCR) voor detectie van RNA-virus kan worden gebruikt om speeksel, haar of huid met haarzakjes, liquor en urine te testen.

Neurobeeldvormende methoden, met name magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en elektro-encefalogram (EEG), zijn vooral nuttig bij de differentiële diagnose van andere ziekten die encefalitis veroorzaken. We kunnen ook de mate van hersenbetrokkenheid, de aanwezigheid van hersenzwelling of -oedeem of hersenbloeding beoordelen.

Magnetische resonantiebeelden bij patiënten met hondsdolheid kunnen van elkaar verschillen. Er is geen definitieve bevinding die de betrokkenheid van hersenweefsel door hondsdolheid bevestigt. Dit komt door gelijktijdige pathologische processen die optreden als gevolg van de algehele ontsteking van de hersenen. Complicaties zoals hypoxie, shock en bloedingen kunnen optreden die het magnetische resonantiebeeld voor de duur van de ziekte veranderen.

Naarmate de ziekte voortschrijdt en het coma stadium bereikt, veroorzaakt het virus neuronale schade. De schade kan zichtbaar zijn als luminale laesies in het hersenweefsel. Daarnaast is er een ernstige verstoring van de bloed-hersenbarrière.

Er waren geen verschillen in neuroimaging tussen rabiës veroorzaakt door honden- en vleermuisbeten.

De EEG-veranderingen zijn niet-specifiek en hebben op dit moment geen duidelijke diagnostische betekenis.

Moderne diagnostische apparatuur zoals MRI en EEG zijn beschikbaar in de meeste ziekenhuizen. Desondanks blijven vroegtijdige herkenning van klinische symptomen en een gedetailleerde geschiedenis van verwonding of contact met het dier de belangrijkste punten in de diagnose.

De definitieve diagnose van rabiës wordt ante mortem gesteld, d.w.z. na het overlijden van de patiënt op de autopsietafel. Dit omvat directe of indirecte bevestiging van de aanwezigheid van het virus in speeksel, serum, liquor en van huidbiopten van de nek.

Rabiësvirus kan post mortem ook worden aangetoond in monsters van hersenweefsel die onder een elektronenmicroscoop worden bekeken. De zogenaamde Negri-lichaampjes zijn zichtbaar. Dit zijn karakteristieke lichaampjes die zich tijdens de infectie in het cytoplasma van de gastheercel vormen.

De incubatietijd, dat wil zeggen de tijd tussen de beet en het eerste symptoom, is gemiddeld 20-90 dagen. In zeldzame gevallen kan dit oplopen tot 1-6 jaar of zelfs langer.

Hoe langer de incubatietijd van rabiës, hoe ernstiger de symptomen zullen zijn.

De lengte van de incubatietijd hangt voornamelijk af van de plaats waar het virus binnenkomt en de hoeveelheid virus die wordt overgedragen. De plaats van de beet is ook belangrijk.

Als het letsel zich dicht bij het CZS bevindt, bijvoorbeeld in de nek, het gezicht of elders op het hoofd, is de incubatietijd aanzienlijk korter.

Hondsdolheid verloopt meestal in 3 fasen:

1. De eerste, prodromale fase.

De prodromale fase duurt ongeveer 2 tot 10 dagen.

De symptomen zijn niet specifiek en lijken op een gewoon virus of griep.

2. Het tweede stadium, de opwindende fase van de ziekte

Treedt op bij 80% van de geïnfecteerden.

In dit stadium treden acute neurologische symptomen op als gevolg van voortdurende encefalitis, d.w.z. acute ontsteking van de hersenen.

De ontsteking tast de hersenschors, de basale ganglia en de hersenstam aan. De symptomen in dit stadium duren enkele dagen tot een week.

3. Het derde stadium, de verlammingsfase van hondsdolheid

Dit stadium wordt gekenmerkt door milde spierverlamming.

Er bestaat ook een zogenaamde stille vorm van het derde stadium van hondsdolheid. In dit geval treedt de verlamming op zonder een voorafgaande excitatoire fase.

In dit stadium zijn de zenuwen gedemyeliniseerd. Ze verliezen hun omhulsel en dus hun functie. Er is ook een volledig verlies van axonen.

Volledige verlamming komt in slechts 20% van de gevallen voor.

4. Niet-klassieke vorm van hondsdolheid

Het lijkt vaker voor te komen na een vleermuisbeet, maar het kan ook voorkomen na een hondenbeet.

Het wordt gekenmerkt door neuropathische pijn geassocieerd met radiculaire pijn. Er zijn sensorische of motorische stoornissen aanwezig.

De getroffen persoon kan zijn ledematen ongecoördineerd bewegen, vooral die waar hij gebeten werd.

Volgens een overzicht van de wereldliteratuur hebben slechts 28 patiënten een symptomatische rabiësinfectie na 6 maanden overleefd. De overgrote meerderheid van hen heeft echter ernstige neurologische gevolgen ontwikkeld.

Preventie

Er is momenteel geen effectieve behandeling voor rabiës. Daarom speelt preventie een sleutelrol bij het voorkomen van sterfte onder mensen als gevolg van rabiës.

Het principe van effectieve preventie is gebaseerd op drie belangrijke pijlers:

• bewustwording van de ziekte en educatie van risicogroepen.
• gezondheid van honden en bestrijding van wilde dieren
• vaccinatie van de risicogroepen

Screening op rabiësbesmetting en het maken van actuele epidemiologische kaarten zijn essentieel om uitbraken van rabiës bij in het wild levende dieren te lokaliseren en uit te roeien.

Surveillance en veterinaire controle, vooral van zwerfhonden en -katten, is belangrijk. De vaccinatiegraad van huisdieren moet 70 % bedragen om te voorkomen dat rabiës vanuit het 'wild' wordt binnengebracht in woningen in de buurt van mensen.

Profylaxe na blootstelling

Voor de beste kans op herstel moet de eerste dosis vaccin na blootstelling zo snel mogelijk na de beet aan de patiënt worden gegeven.

Gevallen waarbij patiënten zijn gered na besmetting met rabiës zijn zeer zeldzaam. Tot nu toe zijn er slechts drie van zulke gevallen bekend.

Het gaat om een zesjarige jongen uit Ohio, een 15-jarig meisje uit Wisconsin en een achtjarig meisje uit Californië.

In één geval was het een kras van een besmette kat.

De uitvinding van vaccinatie na blootstelling werd toegeschreven aan een bekende Franse arts. In 1885 deed Louis Pasteur, in samenwerking met Pierre Paul Emile Roux, de eerste poging tot vaccinatie na blootstelling, die succesvol was.

Sindsdien worden geïnactiveerde vaccins op celculturen gebruikt voor profylaxe na blootstelling.

Bij volwassenen wordt het vaccin intramusculair geïnjecteerd in de deltaspier van de schouder en bij kinderen ouder dan 2 jaar in de anterolaterale dij.

Vaccinatie wordt gegeven in totaal vijf doses, op de dag van de beet en op dagen 3, 7, 14 en 30 na de beet.

Personen met een aanhoudend risico op hondsdolheid moeten actief geïmmuniseerd worden voordat ze besmet raken, zoals mensen die met dieren werken, in endemische gebieden wonen of daarheen reizen. Ze moeten ook elke 6 maanden hun antilichaamtiter laten meten en opnieuw gevaccineerd worden als de antilichaamtiter onder de 0,5 IE/ml zakt.