Wat is het Guillain-Barré-syndroom en wat zijn de symptomen en oorzaken?

De naam Guillain-Barré-syndroom is een oudere naam voor het beeld van een neurologische aandoening die zich presenteert als een acuut optredende slappe verlamming van het lichaam.

De allereerste vermelding van deze aandoening was van Landry in 1859. Later, in 1916, verfijnden Guillain, Barré en Strohl de klinische beschrijving van de symptomen en waren ze ook de eersten die de karakteristieke liquorbevindingen ontdekten.

Tegenwoordig wordt de moderne naam acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculopathie (AIDP) gebruikt.

Deze ziekte is immunologisch gemedieerd. Het gaat om ontregeling van het immuunsysteem met een neiging tot auto-immuunreacties gericht tegen de weefsels van het lichaamseigen zenuwstelsel.

Polyradiculoneuropathieën kunnen worden geclassificeerd als acuut of chronisch op basis van het klinische tijdsverloop.

Op basis van de constellatie van symptomen en elektrofysiologische bevindingen (door EMG-onderzoek) worden ze ingedeeld in een van de verschillende GBS-varianten.

De volgende subtypes behoren tot de groep van ziekten met een GBS-beeld:

• acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculopathie (AIDP)
• acute motorische axonale neuropathie (AMAN)
• acute motorische en sensorische axonale neuropathie (AMSAN)
• Miller-Fisher syndroom (MFS)
• acute sensorische neuropathie en acute pandysautonomie

Het meest voorkomende type GBS is de acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculopathie (AIDP). Bij dit type treden de maximale symptomen binnen enkele dagen (maximaal 4 weken) op.

Dit wordt gevolgd door een stabilisatie van de symptomen, de zogenaamde plateaufase, waarna de klinische toestand geleidelijk verbetert.

In de differentiële diagnose is het essentieel om de chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie (CIDP) te onderscheiden. De ziekte is langzamer, progressief of hervalt.

Axonale varianten van GBS kunnen puur motorische of gecombineerde sensorische en motorische neuropathieën zijn. Beide varianten kunnen zich presenteren als zeer ernstige ziekte met slechts gedeeltelijk herstel.

Met de achteruitgang van acute poliomyelitis (een besmettelijke virale ziekte die verlamming van de ledematen veroorzaakt), is GBS de meest voorkomende acute verlammingsziekte in de Westerse wereld geworden.

De incidentie van GBS is ongeveer 1 tot 2 gevallen per 100 000 inwoners per jaar. Het treft meer mannen dan vrouwen, in een verhouding van 3:2. Het komt vaker voor bij ouderen, maar kan ook bij jongeren voorkomen.

GBS wordt vaak in verband gebracht met vaccinatie. Een verhoogde incidentie van de ziekte is tot nu toe alleen bevestigd in verband met rabiësvaccinatie. Het rabiësvaccin bevat hersenmateriaal.

De kans op GBS is naar verluidt één op 1000 gevaccineerde personen.

Tot 80% van de patiënten met GBS had een infectieziekte van de luchtwegen (58%) of het maagdarmkanaal (22%) enkele weken voor het begin van de symptomen. Daarom is de meeste aandacht besteed aan de postinfectieuze theorie van GBS.

De meest voorkomende infectieuze pathogenen zijn:

• Campylobacter - Veroorzaakt campylobacter enteritis, een ziekte van het maagdarmkanaal. Symptomen worden gekenmerkt door hoge koorts, hoofdpijn, koliekachtige buikpijn, vooral in de rechter onderbuik, die appendicitis kan nabootsen. Bloederige diarree met bijmenging van pus en slijm is aanwezig. Patiënten zijn misselijk maar braken niet.
• Mycoplasma is een bacterie zonder celwand die atypische longontsteking veroorzaakt.
• Cytomegalovirus - Een virus dat bij gezonde mensen geen symptomen veroorzaakt. Bij immuungecompromitteerde mensen, bijvoorbeeld na orgaantransplantatie, is de infectie echter ernstig. De symptomen zijn koorts, vergrote lymfeklieren, zwakte, vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn en onvermogen. De ernstigste symptomen zijn hepatitis, longontsteking, encefalitis en infecties van de slokdarm, de dikke darm en de ogen.
• Epstein-Barr virus - De veroorzaker van infectieuze mononucleose. De ziekte wordt vaak verward met keelontsteking vanwege de vergelijkbare symptomen. Het virus tast de endocriene klieren, milt, lever, lymfeklieren en het strottenhoofd aan.
• Haemophilus - De ernstigste infectieziekte is infectieuze epiglottitis. Het veroorzaakt ook sinusitis, otitis media, longontsteking en ernstige purulente meningitis.

Deze infectie is de stimulans voor de productie van antilichamen. Op basis van de structurele en chemische gelijkenis van de moleculen in het omhulsel van deze ziekteverwekkers met de lichaamseigen weefsels, worden antilichamen geproduceerd die gericht zijn tegen de lichaamseigen structuren.

Dit fenomeen wordt in de immunologie moleculaire mimicry genoemd.

De oorzaak van GBS is gebaseerd op autoimmuunmechanismen van perifere zenuwbeschadiging.

Bij de demyeliniserende vorm worden de gangliosiden van de myelinescheden van zenuwen aangevallen door autoantilichamen. Bij de axonale vorm zijn de autoantilichamen gericht tegen glycoproteïnestructuren in het celmembraan van zenuwprocessen, axonen genaamd.

GBS komt vrij vaak terug.

Tot 5% van de gevallen komt terug. Dit is een paar keer meer dan in willekeurige en sporadische gevallen. Experts vermoeden daarom dat bepaalde genetische factoren betrokken zijn bij de ziekte.

Dit zijn de genen die verantwoordelijk zijn voor de activering van de immuniteit en de daaropvolgende cascade van auto-immuunreacties.

Naast infectieziekten en genetische aanleg zijn er nog andere risicofactoren voor de ontwikkeling van GBS:

• eerdere hepatitis (leverontsteking)
• gebruik van geneesmiddelen zoals heroïne, suramine en streptokinase
• chronische ziekten zoals systemische lupus erythematosus en HIV- of AIDS-infectie
• actieve immunisatie, d.w.z. vaccinatie tegen bijvoorbeeld griep, hondsdolheid, enz.

De symptomen die Guillain, Barré en Stohl al in 1916 beschreven, waren onder andere

• spierzwakte
• areflexie - afwezigheid van pees-spierreflexen
• sensorische symptomen zoals tintelingen en een branderig gevoel met licht gevoelsverlies
• albuminocytologische dissociatie van cerebrospinaal vocht (CSF).

Tegenwoordig maken we geen onderscheid meer tussen verschillende symptomen op basis van welke variant van GBS de patiënt heeft. Er zijn verschillende klinische varianten, waaronder acute motorische axonale neuropathie, acute motorische en sensorische axonale neuropathie.

Het gemeenschappelijke symptoom van alle GBS-varianten is progressieve symmetrische verlamming en areflexie in de loop van uren tot dagen. De verlamming verloopt op een ascenderende manier, d.w.z. van beneden naar boven, wat heel typisch is voor GBS. Het gaat gepaard met spierpijn.

Eerst worden de benen aangetast, daarna de hele onderste ledematen. Later is er een onvermogen om te staan en op de hielen te lopen. De volgende progressie is het onvermogen om te lopen door zwakte van de dijspieren in het bijzonder. Geleidelijk breidt de verlamming zich uit naar de bovenste ledematen.

Als de ziekte in dit stadium onbehandeld blijft, gaat ze verder en kan de patiënt niet meer rechtop zitten, wordt zijn gezicht slap door verlamming van de gezichtszenuwen en -spieren, kan hij zijn hoofd niet optillen en kan hij zijn ogen niet bewegen door betrokkenheid van de oculomotorische zenuwen.

In een ernstiger stadium van de ziekte is het slikken gestoord en is het middenrif, de belangrijkste ademhalingsspier, verzwakt. De patiënt heeft moeite met ademhalen, ademt alleen in snelle, hijgende, korte ademhalingen - tachypneu.

Er treedt hypoxie op, d.w.z. een lage zuurstofconcentratie in het bloed en de weefsels. Lichaamscellen beginnen te stikken.

Respiratoir falen als gevolg van neuromusculair falen is niet ongewoon en vereist opname op de intensive care met de noodzaak van kunstmatige longbeademing.

Tegelijkertijd kan sensorische stoornis in de extremiteiten al dan niet optreden.

Autonome symptomen ontwikkelen zich samen met motorische en sensorische symptomen. Ze komen voor bij tot 65% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. Ze kunnen zeer ernstig zijn en de algemene prognose van de patiënt verslechteren.

Ze omvatten in het bijzonder de volgende symptomen

• orthostatische hypotensie (verlaging van de bloeddruk tijdens het staan)
• anhidrosis (afwezigheid van zweten)
• urineretentie
• gastro-intestinale atonie (problemen met de darmdoorgankelijkheid)
• iridoplegie (onbeweeglijkheid van de pupillen)

Een variant van GBS, het Miller-Fisher syndroom, die 5% van de GBS-gevallen uitmaakt, wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• oogoplegie
• ataxie
• areflexie

De ziekte begint met dubbelzien (diplopie), gevolgd door een verminderde coördinatie van de ledematen en het lopen.

In 1981 werden de lang gevraagde diagnostische criteria voor GBS opgesteld. Deze omvatten progressieve spierzwakte in meer dan twee ledematen, afwezigheid van pees-spierreflexen in de ledematen en progressie die niet langer dan 4 weken duurt.

Ondersteunende criteria zijn milde sensorische symptomen, relatieve symmetrie van de symptomen, gezichtsverlamming en een albuminocytologisch profiel van het hersenvocht.

Dit wordt dissociatie genoemd. Dit betekent dat er een verhoogde eiwitconcentratie in het cerebrospinaal vocht is, maar dat de celbevindingen normaal zijn.

De enige uitzondering op dit criterium zijn patiënten met HIV-infectie, bij wie een dergelijk CSF-beeld de norm is.

Laboratoriumanalyse van cerebrospinaal vocht

Door het uitvoeren van een lumbaalpunctie is het mogelijk om cerebrospinaal vocht te verkrijgen dat waardevolle informatie geeft over lopende reacties in het CZS, bijvoorbeeld infectieus of auto-immuun.

Wanneer GBS wordt vermoed, wordt dit onderzoek voornamelijk uitgevoerd voor differentiaaldiagnostiek.

Een typische bevinding bij GBS is het beeld van een zogenaamde proteïnocytologische dissociatie. Dit is een verhoogd eiwitgehalte in de lymfe bij een laag aantal cellen. Een dergelijke bevinding komt echter bij slechts 64% van de patiënten voor.

Hoge eiwitgehaltes gedurende de eerste drie dagen komen slechts bij de helft van de patiënten voor en na de eerste week bij 80% van de patiënten.

Zo'n verhoging van het eiwitgehalte kan ook een vals-positieve bevinding zijn, die bijvoorbeeld veroorzaakt kan worden door de toediening van hoge doses immunoglobulinen bij de behandeling van GBS.

Een te hoog celgetal in de lymfe is een teken van een andere diagnose.

Ziekten zoals gehemeltetumoren, lymfomen, cytomegalovirus radiculitis, HIV polyneuropathie of poliomyelitis - een infectie veroorzaakt door een virus - zijn bijzonder belangrijk in de differentiële diagnose.

Elektrofysiologisch onderzoek (EMG)

Dit is een gedetailleerd onderzoek van de geleiding van perifere zenuwen. In de neurologie is het een van de gebruikelijke methoden bij de diagnose van veel ziekten.

Het levert waardevolle informatie op bij de diagnose van GBS, vooral bij het onderscheiden van de varianten.

Maar zelfs dit onderzoek geeft geen 100% zeker resultaat. Verwarring kan bijvoorbeeld optreden in een zeer vroeg stadium van de klinische symptomen. Op dat moment kan de gemeten zenuwgeleiding heel normaal zijn.

Meestal wordt pathologie ontdekt bij onderzoek tot twee weken na het begin van de symptomen, vooral in de aangetaste ledematen.

Laboratoriumonderzoek kan een verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid en abnormale laboratoriumresultaten van nier- en leverparameters aantonen.

Verstoringen van sommige minerale elektrolyten, zoals hyponatriëmie (lage natriumspiegel), komen ook voor.

Bij het Miller-Fisher syndroom zijn bij de meeste patiënten serum IgG-antistoffen tegen ganglioside GQ1b aanwezig.

Anti-GM1 en anti-GD1 (IgG) antilichamen worden frequent gevonden in het bloed van patiënten met de GBS variant AMAN.

GBS is een relatief acute ziekte met een dramatisch verloop en de noodzaak voor ziekenhuisopname met mogelijke aansluiting op kunstmatige longbeademing.

Het begin van de symptomen duurt 4 weken en het geleidelijk verdwijnen van alle symptomen kan twee keer zo lang duren.

Over het algemeen hebben patiënten met GBS een goede prognose. Modernisering van de behandeling en zorg heeft de overleving van patiënten verbeterd, waarbij het sterftecijfer is gedaald van 33% naar 5-10%.

De grootste vooruitgang in de behandeling van GBS is de introductie van positieve druk beademing.

De overgrote meerderheid van de patiënten herstelt binnen ongeveer een jaar van de ziekte met slechts milde blijvende restverschijnselen. Sommige patiënten lopen echter onomkeerbare schade op met als gevolg blijvende neurologische invaliditeit.

Ongeveer 20% van de patiënten heeft permanente verlamming van de ledematen en spieratrofie. Sensorische neuropathieën die zich uiten in onaangename gewaarwordingen zoals tintelingen, prikkelingen of gevoelloosheid zijn veel voorkomende resthandicaps.

Veel patiënten melden ook een blijvende vermindering van prestaties en chronische vermoeidheid.