Wanneer is neonatale geelzucht gevaarlijk? Wat is icterus bij pasgeborenen en waarom ontstaat het?

Geelzucht (icterus) is een klinische manifestatie met gele verkleuring van de huid, slijmvliezen en oogschelpen.

Het wordt veroorzaakt door een stijging van de concentratie extracellulaire bilirubine in het serum en intracellulaire bilirubine in de weefsels boven de fysiologische waarde.

Neonatale geelzucht (icterus neonatorum) is de meest voorkomende pathologische aandoening bij pasgeborenen.
Gemiddeld één op de twee pasgeborenen lijdt eraan. Ongeveer 55% van de premature pasgeborenen en tot 90% van de voldragen pasgeborenen lijdt eraan.

• De normale bilirubineproductie bij gezonde pasgeborenen is ongeveer 3 tot 4 mg/kg/dag.
• Het normale bilirubineniveau is 17-25 µmol/l op elke leeftijd.

Als het bilirubinegehalte boven de 35 µmol/l stijgt, treedt er een gele verkleuring van de sclerae op.
Als het bilirubinegehalte boven de 60 µmol/l stijgt, treedt er een gele verkleuring van de huid en slijmvliezen op.

Wat is bilirubine?

Bilirubine is een tetrapyrrol galkleurstof die in de lever wordt geproduceerd als het uiteindelijke afvalproduct van de stofwisseling van het rode bloedpigment hemoglobine uit defecte rode bloedcellen.

De rol ervan in het lichaam is het afvangen van vrije radicalen en het vertragen van lipidenbeschadiging door oxidatieve processen.

Het wordt voornamelijk gesynthetiseerd in de lever, milt en beenmerg, maar ook in de huid, van waaruit het in het bloed terechtkomt.

1. Ongeconjugeerde bilirubine bindt zich aan albumines (eiwitten zonder koolhydraatcomponent) in het bloed en wordt via de bloedbaan naar de lever getransporteerd.
2. In de lever wordt het omgezet in geconjugeerde bilirubine, die wordt uitgescheiden in de gal, vanwaar het naar de darm gaat en uiteindelijk via de ontlasting het lichaam verlaat.

Bij hoge concentraties bilirubine in het bloed wordt een bepaalde hoeveelheid uitgescheiden in de urine. De rest wordt afgezet in de huid, slijmvliezen en weefsels.
Bij een tekort heeft de ontlasting niet de karakteristieke bruine kleur, maar is wit (cholisch).

Bij een verandering in de darmflora kan biliverdine worden gevormd en is de ontlasting groen gekleurd.

Tabel met totale bilirubinewaarden bij pasgeborenen

De oorzaak van neonatale geelzucht is een hoog bilirubinegehalte, dat wordt geproduceerd door de afbraak van erytrocyten waarbij vervolgens hemoglobine vrijkomt en wordt gemetaboliseerd.

Het wordt gedefinieerd als een verhoogd serum- of plasmabilirubinegehalte - hyperbilirubinemie boven 95% van het nomogram van Bhutani.

Bilirubine is een product van het katabolisme van hemoglobine dat wordt afgezet in weefsels, huid en oogwit.
Het uitwendig zichtbaar door gele verkleuring.

Een stoornis in het bilirubinemetabolisme bij pasgeborenen leidt tot:

• hoge niveaus van erytrocyten in het bloed van de pasgeborene
• onvoldoende functie van de lever, die normaal gesproken bilirubine afbreekt.

Pathofysiologie van neonatale geelzucht

De foetus in utero kan niet zelf ademen.
Het zuurstoftransport wordt dus verzorgd door een verhoogd aantal rode bloedcellen (erytrocyten).

Vanaf dit moment maakt ademhaling deel uit van het leven van elk levend wezen.

Overtollige rode bloedcellen zijn niet langer nodig om zuurstof te vervoeren en worden daarom overbodig.
Het lichaam rekent af met overbodige rode bloedcellen door ze af te breken - hemolyse.

Bij het afbreken komt een rood bloedpigment (hemoglobine) vrij in het bloed, dat verder wordt gemetaboliseerd tot een geel bloedpigment (bilirubine).

In de foetale periode wordt bilirubine via de placenta (transplacentair) naar de foetus getransporteerd. De lever is slechts in geringe mate actief.

Bilirubine is, net als de oorspronkelijke erytrocyten, in grote hoeveelheden aanwezig (hyperbilirubinemie). Het lichaam van de zuigeling en de onderontwikkelde lever zijn niet voldoende om het te verwijderen. Het stapelt zich op in de huid, slijmvliezen, sclera en weefsels, wat zich uit in een gele verkleuring van de huid en sclera.

Waarom is hyperbilirubinemie gevaarlijk?

Neonatale hyperbilirubinemie is een aandoening waarbij de serum- of plasmabilirubineconcentratie hoger is dan 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Tot 85% van de hyperbilirubinemie is te wijten aan afbraak van erytrocyten. Slechts 15% is te wijten aan leverproblemen of afbraak van andere hemoproteïnen. Het is te wijten aan een verhoogde productie en gelijktijdige verminderde uitscheiding van bilirubine.

Na volledige verwijdering van de overtollige bilirubine gaat de toestand spontaan over, de huid van de pasgeborene is weer roze en de sclerae zijn wit.

Maar...

Als het bilirubinegehalte niet terugkeert naar normaal, kan vrije ongeconjugeerde bilirubine in het bloed de bloed-hersenbarrière passeren. Vervolgens is het neurotoxisch en veroorzaakt het verdere gezondheidscomplicaties.

Neonatale geelzucht is niet te missen.

Ten eerste wordt het optreden ervan verwacht in deze periode en ten tweede zijn de symptomen typisch en zelfs zichtbaar voor het blote oog van een leek.

Symptomen van neonatale geelzucht kunnen beter worden waargenomen bij daglicht.
Kunstlicht kan vertekenen of minder helder zijn.

Kenmerkend is de verandering van de huidskleur die het meest uitgesproken is in de gebieden met de meeste bloedvaten.

Het gezicht, het hoofd, de borst, de buik en uiteindelijk de ledematen domineren.

Bij sommige pasgeborenen is de huid duidelijk geel, bij anderen heeft ze slechts een lichte gele zweem. Er kan ook een milde vorm zijn, waarbij de gele verkleuring afwezig is en de baby slechts een grijze verkleuring heeft op bepaalde delen van de huid.

Het is ook mogelijk om een vergeling van het wit van de sclera te zien in plaats van gezonde witte sclerae.

De gele verkleuring van de slijmvliezen is minder uitgesproken en de vergeling van andere weefsels is onzichtbaar met het blote oog.

Deze overmatige gele verkleuring wordt veroorzaakt door een twee- tot drievoudige toename van de bilirubineproductie in vergelijking met een gezonde volwassene.

Tabel met gradaties van neonatale geelzucht

Als het bilirubinegehalte niet onder controle kan worden gebracht, kunnen er andere gezondheidsproblemen optreden als gevolg van de neurotoxiciteit.

De meest voorkomende is acute hepatische encefalopathie - hersenbeschadiging veroorzaakt door hoge niveaus van deze galkleurstof.

In dit geval worden andere symptomen geassocieerd met geelzucht.

De meest voorkomende manifestaties van icteruscomplicaties:

• Bewustzijnsstoornissen
  • het kind is slaperig - somnolentie, lethargisch, apathisch
  • de toestand kan overgaan in snurken, wat een diepere bewustzijnsstoornis is
  • of in een diepe coma met stuiptrekkingen en koorts.
  • Uiteindelijk kan ademstilstand en de dood optreden.
• Spiertonusstoornis
  • De spiertonus van de pasgeborene kan slap zijn, d.w.z. hypotonie in verschillende mate
  • of er kan een toename van de spiertonus zijn - spiertonushypertonie
• huilen
  • tijdens geelzucht is de baby vaak onrustig, humeurig en chagrijnig
  • dit uit zich in hevig en ontroostbaar huilen, waardoor het kind ook uitgeput raakt
  • het huilen wordt minder intens naarmate de aandoening vordert
  • uiteindelijk wordt het heel zwak
  • huilt uiteindelijk alleen als het van buitenaf wordt gestimuleerd

De diagnose van neonatale geelzucht is helemaal niet moeilijk.

Het principe van de diagnose is echter niet de vaststelling ervan, wat triviaal is, maar het onderscheid tussen fysiologische geelzucht en pathologische geelzucht.

1. Neonatale geelzucht wordt zogezegd verwacht in deze periode en het klinische beeld is typisch voor de meeste pasgeborenen.

Het neonatale type geelzucht uit zich in een uitwendige vergeling van de huid, slijmvliezen en het oogwit.

2. Vervolgens wordt een laboratoriumdiagnose uitgevoerd om het exacte bilirubineniveau in het bloed te bepalen, meestal onmiddellijk na de geboorte van de baby als onderdeel van een uitgebreid neonataal onderzoek.

Het serumbilirubinegehalte kan herhaaldelijk worden bepaald bij pasgeborenen in slechte conditie, als het nodig is om de parameters zo nauwkeurig mogelijk te kennen.

Een optie is het testen van capillair bloed op bilirubine, dat gebaseerd is op spectrofotometrie.

Als de bilirubineconcentratie te hoog is, moeten andere bloedtesten worden gedaan, zoals bloedbeeld, geconjugeerd bilirubine, bloedgroep en Rh-factor van de pasgeborene en de moeder, directe Coombs-test en albuminetest.

In sommige gevallen worden ook bloed-, urine- en liquorkweken uitgevoerd om de aanwezigheid van infectie op te sporen en tests om erytrocyten enzymdeficiëntie op te sporen.

Kunnen we zeggen wie pathologische geelzucht ontwikkelt?

Ja, dat kunnen we.

Pathologische geelzucht kan worden voorspeld op basis van:

• visuele observatie van de pasgeborene
• transcutane bilirubinebepaling (TCB)
• serum bilirubine screening (TSB)
• risicofactoren

Screening en het gebruik van risicofactoren om pathologische geelzucht op te sporen zijn de meest doeltreffende middelen voor identificatie.
Ze kunnen worden gebruikt om de meest risicovolle baby's te identificeren met een succespercentage tot 95%.

TB- en TSC-metingen moeten worden uitgevoerd bij alle pasgeborenen met een positief klinisch beeld voor vroegtijdige detectie van ernstige hyperbilirubinemie.

Interessant:
Op basis van sommige onderzoeken wordt het uitvoeren van TCB afgeraden bij pasgeborenen die geboren zijn voor 30 weken zwangerschap en bij premature pasgeborenen.
Dit komt door de wisselende relatie tussen TCB- en TSB-metingen.

De ziekte begint zich meestal te manifesteren op de tweede tot derde dag van het leven van de pasgeborene.

Soms verschijnt de ziekte eerder of een paar dagen later.

Het normale verloop van fysiologische icterus bij een pasgeborene

De overgrote meerderheid van pasgeborenen (bijna alle) ontwikkelt fysiologische icterus. Dit betekent dat de verhoogde niveaus van ongeconjugeerde bilirubine en de verminderde eliminatie ervan nog steeds binnen aanvaardbare niveaus liggen.

Deze toestand is normaal en van voorbijgaande aard.

Het kind kan tijdelijk geelzuchtig worden, maar deze toestand corrigeert spontaan binnen enkele dagen tot weken en veroorzaakt geen grote problemen.

Het klinische beeld bij volgroeide pasgeborenen verschijnt op de tweede tot derde dag, niet eerder dan 36 uur na de geboorte.
Het verdwijnt na ongeveer 5-7 dagen.

Bij onrijpe pasgeborenen treden de symptomen iets later op, namelijk op dag 5-7.
De gele verkleuring van de huid, slijmvliezen en sclera houdt langere tijd aan, ongeveer 2-3 weken. Daarna neemt ze af.

Het verloop van pathologische icterus

Geelzucht bij pasgeborenen moet onder controle worden gehouden.

Het belangrijkste aspect is het vroege onderscheid tussen fysiologische icterus en pathologische icterus, die zich manifesteert door dezelfde vergeling van de huid.

De verdeling van pathologische icterus op basis van het mechanisme van optreden:

• geelzucht veroorzaakt door verhoogde bilirubineproductie
• geelzucht veroorzaakt door verminderde conjugatie
• geelzucht veroorzaakt door onvoldoende uitscheiding van bilirubine uit het lichaam

Wat zijn de meest voorkomende vormen van pathologische geelzucht?

Pathologische geelzucht manifesteert zich meestal bij de pasgeborene als zogenaamde langdurige neonatale icterus, d.w.z. langdurige geelzucht.
De baby is zichtbaar geel, de symptomen verdwijnen niet binnen de normale tijd (5-7 dagen). Bij een premature pasgeborene houden ze meer dan twee weken aan, bij een vroeggeborene kan dit bijna een maand zijn.

Bij baby's die volledige borstvoeding krijgen, kan de icterusperiode tot 4 maanden duren.

Vergelijkbaar is aanhoudende icterus (d.w.z. persisterende icterus), die meer dan 1 tot 2 weken duurt bij een premature pasgeborene, meer dan 2 tot 3 weken bij een terminale pasgeborene. Soms houdt het tot 2 tot 3 maanden aan.

Een ander voorbeeld van pathologische geelzucht is de zogenaamde ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Dit is geelzucht die wordt veroorzaakt door een verhoging van het gehalte ongeconjugeerde bilirubine in het serum.

De symptomen van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie treden zeer vroeg op, meestal binnen 24 uur na de geboorte. Ze houden tot 2 weken aan bij premature pasgeborenen en langer dan 2 weken bij onvolgroeide pasgeborenen.

Als ze langer aanhoudt, spreken we van langdurige ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. De oorzaak is meestal onvolgroeidheid van de pasgeborene, ernstige hemolyse of een genetische ziekte.

De meest voorkomende oorzaken van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie zijn hemolyse, polycythemie, hemorragische toestanden, verhoogde bloedcirculatie via de enterohepatische circulatie of andere metabole en endocriene ziekten.

In het geval van verminderde leveruitscheiding van geconjugeerd bilirubine ontstaat geconjugeerde hyperbilirubinemie.

Bij dit type neonatale geelzucht moet de pasgeborene worden onderzocht voor een vroege diagnose van andere ziekten zoals lever, galblaas, infecties of aangeboren aandoeningen.

De meest voorkomende oorzaken van geconjugeerde hyperbilirubinemie zijn verlengde parenterale voeding van de zuigeling, neonatale cholestase, biliaire obstructie, asfyxie, erytroblastose of ook verschillende infecties.

Interessant:
Heb je ooit gehoord van geelzucht bij pasgeborenen die borstvoeding krijgen of zogenaamde moedermelk geelzucht?
Is dat niet mogelijk?

Er zijn gevallen van geelzucht bij borstgevoede baby's die gezond zijn, goed gedijen en goede levertests hebben.

Men denkt dat bij deze baby's bepaalde stoffen in de moedermelk het bilirubinemetabolisme beïnvloeden.
Icterus verdwijnt spontaan binnen één tot vier maanden.

Welke complicaties van geelzucht kunnen we tegenkomen?

Bij de meeste pasgeborenen wordt geelzucht beschouwd als een fysiologische toestand die ontstaat als gevolg van een verandering in de intra-uteriene toevoer van spontane zuurstofademhaling. Het is de fysiologische geelzucht van de pasgeborene.

In de eerste levensdagen kan het echter een symptoom zijn van een ernstige ziekte van de pasgeborene. We spreken dan van pathologische geelzucht.

Een gecompliceerder verloop van geelzucht bij een pasgeborene vereist een langere ziekenhuisopname op de couveuseafdeling en in sommige gevallen medisch ingrijpen. Een dergelijk probleem kan langdurige (persisterende) geelzucht zijn.

Geelzucht kan echter ook gecompliceerd zijn. Het komt meestal voor bij onvolgroeide pasgeborenen of als hyperbilirubinemie laat wordt opgemerkt en behandeld.

Complicaties van neonatale geelzucht

Acute bilirubine encefalopathie is een zeldzame complicatie die voorkomt bij 1 op de 10.000 pasgeborenen.

Acute kernicterus is nog zeldzamer en komt voor bij 1 op de 100.000 pasgeborenen.
Het presenteert zich met veranderingen in spierkracht, soms slapheid, soms stijfheid, convulsies en zelfs epileptische aanvallen.
Sommige gevallen zijn fataal.

Chronische kernicterus betekent levenslange hersenbeschadiging, wat zich uit in verschillende gradaties van mentale retardatie en bijbehorende epileptische aanvallen.
Patiënten kunnen ook doof of blind worden.