Tuberculose van de longen: wat zijn de symptomen, oorzaken en besmettelijkheid van TB?

Tuberculose (TB) is een van de meest gevreesde besmettelijke bacteriële ziekten. Het tast voornamelijk de longen aan, maar kan ook als een extrapulmonale infectie voorkomen.

"Als het belang van een ziekte zou worden afgemeten aan het aantal slachtoffers, zouden zelfs de meest gevreesde infectieziekten, zoals pest en cholera, ver achterblijven bij tuberculose" Robert Koch, 24 maart 1882.

Van de extrapulmonale organen worden meestal het borstvlies, de lymfeklieren, het centrale zenuwstelsel, de botten, de gewrichten, de urinewegen, het maagdarmstelsel of de huid aangetast.

Een groot probleem is tegenwoordig de toenemende incidentie van resistente vormen van tuberculose. De bacterie kan zelfs de meest bacteriedodende antituberculosemedicijnen in hun talrijke combinaties weerstaan.

De behandeling van tuberculose is zeer specifiek en uitdagend.

Het vereist deskundig toezicht, naleving van een strikt doseringsschema en een behandelingsschema met effectieve antituberculosemedicijnen.

Kenmerken van tuberculose

Tuberculose (TB) is een besmettelijke bacteriële ziekte veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis.

De paleomicrobiologie was verantwoordelijk voor de ontdekking van de veroorzaker van tuberculose.

Het is de wetenschap die zich bezighoudt met de analyse van dode organismen. De verwekkers van tuberculose zijn ontdekt op dierlijke en menselijke skeletten van duizenden jaren oud.

De beroemdste wetenschapper die in verband wordt gebracht met deze ontdekking is de Duitse arts Robert Koch.

Maar hij was niet de enige die deze ontdekking deed. Hij werd geholpen door het eerdere wetenschappelijke werk van de Franse arts Jean-Antoine Villemine. Hij was het die ontdekte dat tuberculose een besmettelijke ziekte was. Hij bedacht een nieuwe microbiologische kleuringsprocedure en een nieuwe kweekprocedure.

Dankzij deze nieuwe bevindingen kon Robert Koch op 24 maart 1882 aan de Berlijnse Fysiologische Vereniging bekendmaken dat hij het micro-organisme had ontdekt dat de dodelijke en gevreesde tuberculose veroorzaakt. Hij noemde dit nieuwe micro-organisme toen het "tuberculovirus".

Pas in 1883 kreeg de bacterie zijn huidige naam, Mycobacterium tuberculosis.

De ziekte tast vooral de longen aan, maar ook extrapulmonale aandoeningen komen vaak voor.

De meest voorkomende vormen van longtuberculose

• Infiltratieve longtuberculose wordt gekenmerkt door inflammatoire longinfiltraten die talrijke effusies vormen en de neiging hebben om zich snel uit te breiden. Ze treffen om het even welk deel van de longen.
• Tuberculoom valt onder de infiltratieve vorm. Op röntgenfoto's van de borst verschijnt het als een solitaire, ronde en scherp begrensde massa. Het centrum kan ingezakt zijn, d.w.z. gecassificeerd.
• Caverneuze tuberculose van de long (gedissemineerd) is een zeer ernstige vorm van tuberculose die ontstaat uit het longinfiltraat door desintegratie (necrose) van het casieuze tuberculoom. De patiënt hoest vervolgens de necrotische massa op.
• Nodulaire tuberculose van de longen presenteert zich vaak asymptomatisch of met een zeer slecht klinisch beeld. Er worden talrijke noduli in de longen gevonden.
• Tuberculosepneumonie is een acuut progressieve vorm van TB. Het wordt gekenmerkt door het snel optreden van ernstige symptomen zoals koorts, stijfheid, dyspneu en hoest met sputumverwijdering. Het sputum is purulent en bevat grote aantallen mycobacteriën.
• Miliaire TB van de long wordt gekenmerkt door de vorming van kleine knobbeltjes tot 1 mm groot. De ziekte verspreidt zich door hematogene verspreiding (bloed) naar andere organen in het lichaam. Het resultaat is een gegeneraliseerde vorm van de ziekte. De ziekte kan variëren van mild subfebril tot dramatisch met voornamelijk ademnood. Het kan zich ook presenteren als sepsis met tachycardie, hypotensie en hepatosplenomegalie (Landouzy sepsis).

Extrapulmonale tuberculose

De extrapulmonaire vorm van tuberculose is relatief zeldzaam, maar kan elk orgaan of weefsel aantasten.

Ze ontstaat meestal door hematogene verspreiding (bloed) van mycobacteriën vanuit een primaire plaats die gelokaliseerd is in de longen.

• Tuberculose pleuritis - Een van de meest voorkomende extrapulmonale TB.
• Tuberculeuze lymfadenitis - Dit is een betrokkenheid van de lymfeklieren, meestal cervicaal, die pijnloos gezwollen zijn.
• TB van de botten en gewrichten - De wervelkolom wordt het vaakst aangetast, de ziekte heet spondylitis tuberculosa - ziekte van Pott. De wervels en tussenwervelschijven zijn aangetast.
• TB van het centrale zenuwstelsel - Een levensbedreigende vorm van de ziekte. Tuberculeuze meningitis (basilair) komt voor met de manifestaties van miliaire TB.
• TB van het urogenitale systeem - Tast de nieren, urineleider en blaas aan.
• TB salpingitis - Kan onvruchtbaarheid bij vrouwen veroorzaken.
• TB van het maag-darmstelsel - Tast de darmen, abdominale lymfeklieren of het buikvlies aan. Symptomen zijn onder andere buikpijn, abdominale afscheiding en gewichtsverlies.
• TBC van de huid - uit zich door de vorming van zweren of knobbels.
• TB van de zintuigelijke organen - Het oog en de onderdelen ervan kunnen worden aangetast, maar ook het oor wanneer er sprake is van een destructieve ontsteking van het midden- en binnenoor.

In de afgelopen decennia is een gezamenlijke wereldwijde inspanning erin geslaagd om TB gedeeltelijk uit te roeien.

In 2017 schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat de wereldwijde incidentie van tuberculose met 1,5% per jaar afneemt.

Het aantal sterfgevallen als gevolg van de ziekte is ook aanzienlijk gedaald. Van 2000 tot 2015 daalde het aantal sterfgevallen als gevolg van tuberculose met 22%.

De veroorzaker van tuberculose is de alcoholresistente en zuurvaste bacterie Mycobacterium tuberculosis. Deze bacterie behoort tot een groep micro-organismen die bekend staat als het "M. tuberculosis complex".

Andere leden van deze groep zijn bijv:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

De meeste van deze andere genoemde micro-organismen worden geclassificeerd als niet-tuberculose of als zogenaamde atypische mycobacteriën.

Mensen kunnen op verschillende manieren besmet raken:

1. door inademing
   • de droge route - inademing van geïnfecteerd stof
   • de natte route - zogenaamde druppelinfectie, dit is het inademen van aërosoldruppeltjes die de bacterie bevatten
2. door inoculatie - direct contact met bacteriën die via kapotte huid of slijmvliezen in de bloedbaan terechtkomen, bijvoorbeeld door gezondheidswerkers, chirurgen, pathologen, enz.
3. alimentaire route - besmetting via besmet voedsel bij wijdverspreide rundertuberculose, via ongepasteuriseerde en ongekookte melk en zuivelproducten.

M. tuberculosis is een zeer overdraagbare bacterie.

Er is een groep mensen die aanzienlijk vatbaarder is voor deze infectie, waaronder patiënten die zijn blootgesteld aan de belangrijkste risicofactoren voor infectie. Dit zijn voornamelijk mensen die een verminderde cellulaire immuniteit hebben en daarom immuunsuppressief zijn.

De belangrijkste risicofactoren zijn:

• Sociaal-economische factoren zoals armoede, gebrek aan toegang tot gezondheidszorg, lage niveaus van hygiëne, ondervoeding en oorlog, geassocieerd met bevolkingsmigratie en wereldwijde tekorten.
• Immunosuppressieve patiënten, bijv. HIV-positieve of AIDS-patiënten, chronische en langdurige immunosuppressieve behandeling, bijv. corticosteroïden, monoklonale antilichamen tegen tumornecrosefactor, slecht ontwikkelde immuunsystemen bij premature kinderen, pasgeborenen of personen met primaire aangeboren immunodeficiëntie.
• Risicoberoepen, zoals mijnwerkers, bouwvakkers (risico op pneumoconiose en silicose), maar ook gezondheidswerkers en maatschappelijk werkers die vaker in contact komen met potentiële dragers van de ziekte.

Meer recent ontdekte risicofactoren zijn onder andere het gebruik van een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen een ontstekingscytokine genaamd tumornecrosefactor alfa (TNF-alfa). Deze monoklonale antilichamen worden gebruikt om auto-immuunontstekingsziekten te behandelen. Deze behandeling wordt ook wel biologische therapie genoemd.

Voorbeelden van deze middelen zijn geneesmiddelen

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Ziekten die met deze monoklonale antilichamen worden behandeld zijn bijvoorbeeld reumatoïde artritis, artritis psoriatica, spondylitis ankylosing (de zogenaamde ziekte van Bechterew), psoriasis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, niet-infectieuze uveïtis en hidradenitis suppurativa.

Patiënten die een van deze geneesmiddelen gebruiken, moeten vóór de behandeling worden gescreend op de aanwezigheid van latente tuberculose. Tijdens de behandeling moeten ze regelmatig worden gecontroleerd op reactivatie van de ziekte.

Het lichaam kan de verspreiding van TB-infectie in het lichaam effectief voorkomen. Dit vermogen wordt echter beïnvloed door iemands immuunstatus, genetische factoren en of de blootstelling primair of secundair is.

Goed ontwikkelde zogenaamde virulentiefactoren van M. tuberculosis maken het moeilijk voor immuuncellen, vooral alveolaire macrofagen, om de ziekteverwekker te bestrijden.

De belangrijkste virulentiefactor is het hoge gehalte aan mycolzuur in de buitenste schil van de bacterie. Een dergelijke beschermende barrière maakt fagocytose, d.w.z. het opnemen van de bacterie door immuuncellen (alveolaire macrofagen), moeilijker.

Multiresistente tuberculose (MDR-TB) en extreem multiresistente tuberculose (XDR-TB)

Er zijn twee 'uitzonderlijke' stammen van M. tuberculosis die een extreem hoog risico vormen voor de patiënt. Dit is voornamelijk te wijten aan hun resistentie tegen algemeen beschikbare en bewezen antituberculosemedicijnen.

MDR-TB

Dit is een vorm van tuberculose die wordt veroorzaakt door mycobacteriestammen die resistentie of immuniteit hebben ontwikkeld tegen gewone antituberculosemedicijnen.

Deze vorm van tuberculose is vooral een probleem bij mensen met HIV/AIDS.

Een vorm van MDR-TB wordt vastgesteld wanneer resistentie tegen meerdere antituberculosemedicijnen wordt aangetoond, waaronder ten minste twee standaard antituberculosemedicijnen, namelijk rifampicine of isoniazide.

De meeste gevallen van MDR-TB zijn zogenaamde primaire MDR-TB, die direct veroorzaakt wordt door infectie met resistente ziekteverwekkers.

Ongeveer 25% van de patiënten heeft echter een verworven vorm van MDR-TB.

Dit gebeurt wanneer een patiënt geïnfecteerd raakt met de gewone M. tuberculosis, maar tijdens de behandeling voor tuberculose resistentie ontwikkelt tegen de bacterie.

De reden voor het ontstaan van een dergelijke verworven resistentie in de gastheer is een onjuiste behandeling van tuberculose, onjuist gebruik van antibiotica, een ontoereikende dosering en onvoldoende tijd voor genezing en daaropvolgende hervatting van de behandeling.

XDR-TB

Dit is de ernstigste en gevaarlijkste vorm van MDR-TB ooit.

Dergelijke M. tuberculosis-bacteriën zijn resistent tegen ten minste vier antituberculosemedicijnen, waaronder resistentie tegen rifampicine, isoniazide en resistentie tegen twee moderne antituberculosemedicijnen.

Moderne antituberculosemedicijnen zijn fluoroquinolonen (levofloxacine en moxifloxacine) en tweedelijns injecteerbare aminoglycosiden (kanamycine, capreomycine en amikacine).

De oorzaak van XDR-TB is vergelijkbaar met die van MDR-TB, maar XDR-TB komt veel minder vaak voor.

Resistentie tegen antibiotica: waarom zou je ze precies innemen zoals voorgeschreven door je arts?

Primaire tuberculose van de longen heeft een sluipend karakter.

Symptomen bij het begin van de infectie zijn onder andere

• toegenomen vermoeidheid
• malaise, vermoeidheid
• gewichtsverlies
• licht verhoogde temperatuur
• nachtelijk zweten
• bleekheid in het gezicht
• hoest, die eerst droog is en later vochtig wordt met expectoratie (ophoesten) van slijmerig sputum, dat ook met bloed vermengd kan zijn

Symptomen van een verder gevorderde ziekte zijn onder andere

• subjectief gevoel van kortademigheid en kortademigheid, vaak optredend in combinatie met pleurale effusie
• pijn op de borst treedt op wanneer het borstvlies is aangetast
• chronische hoest met ophoesten van grote hoeveelheden bloed (hemoptoë)
• duidelijk gewichtsverlies en wegkwijnen van het hele lichaam

De diagnose van TB bestaat uit verschillende punten:

1. we beginnen met een grondige anamnese van de patiënt
2. Een deskundige beoordeling van de epidemiologische situatie, de achtergrond van de patiënt, nationaliteit, beroep, enz. is belangrijk.
3. lichamelijk onderzoek, met in het bijzonder een onderzoek van de luchtwegen, de huid, het zenuwstelsel, enz.
4. beeldvormend onderzoek, met name röntgenonderzoek van de longen achteraan of CT-scan, is zeer nuttig bij de diagnose van TB
5. microbiologisch onderzoek van biologisch materiaal, bijvoorbeeld sputum of urine
6. endoscopisch onderzoek (bronchoscopie)
7. histologisch onderzoek van een biologisch monster van weefsel dat is aangetast door TB
8. screeningtests

Screeningstests

De meest gebruikte tbc-screeningstests zijn:

1. tuberculinehuidtests, de Mantoux-test.

De test geeft informatie over de blootstelling van de patiënt aan tuberculose.

Hij wordt uitgevoerd door een PPD (gezuiverd eiwitderivaat) in de huid van de patiënt te injecteren. De huidreactie, dat is de zwelling (inductie) van de injectieplaats boven het huidniveau, wordt geobserveerd. De grootte van de 'puist' wordt gemeten. Een loutere roodheid wordt niet als een significante reactie beschouwd.

Op basis van deze huidreactie wordt de test geëvalueerd.

Het resultaat wordt geïnterpreteerd met betrekking tot het algemene blootstellingsrisico van de patiënt.

Patiënten worden verdeeld in 3 groepen:

• Patiënten met een laag risico - Degenen met een minimaal risico op blootstelling worden alleen als positief voor de Mantoux-test beschouwd als de grootte van de zwelling 15 mm of meer is.
• Patiënten met een intermediair risico - Als een persoon enige kans op blootstelling heeft, wordt hun test als positief beschouwd als de grootte van de zwelling groter is dan 10 mm.
• Hoog risico - Patiënten met een hoge waarschijnlijkheid zijn bijvoorbeeld HIV-positieve patiënten, patiënten met bekende eerdere TB of bekend contact met een patiënt met een chronische hoest. Voor deze groep personen wordt de Mantoux-test als positief beschouwd als de grootte van de verharding groter is dan 5 mm.

De Mantoux-test geeft informatie over blootstelling of latente tbc. De test heeft onvoldoende specificiteit. Daarom moeten patiënten andere onderzoeken ondergaan, zoals röntgenfoto's van de borst en herhaalde controles bij een arts. Bovendien kan de test vals-positieve resultaten geven bij personen die zijn blootgesteld aan het BCG-vaccin.

2. Interferon vrijgavetests (Quantiferon test)

Dit is een tbc-screeningstest die lijkt op de Mantoux-test. Hij heeft het voordeel van een hogere specificiteit met behoud van dezelfde gevoeligheid als de Mantoux-test.

Het principe van deze test is het testen van het niveau van ontstekingscytokinen, vooral interferon gamma.

Een ander voordeel is de manier waarop de test wordt uitgevoerd. De Quatiferon-test vereist slechts één bloedafname. Dit betekent dat de patiënt niet wordt getraumatiseerd door extra bezoeken aan de arts, vooral als andere ziekten, zoals HIV, uit het bloed moeten worden getest (met toestemming van de patiënt).

De test is duurder dan Mantoux en vereist ook meer technische expertise om uit te voeren.

Screening bij immuungecompromitteerde patiënten is anders omdat hun immuniteit anders reageert op de tests.

Bij immuungecompromitteerde patiënten kan de Mantoux-test fout-negatief zijn vanwege huidanergie, d.w.z. een verminderde immuunrespons. Daarom heeft de Quantiferon-reactie de voorkeur bij deze patiënten.

Het belang van screeningtests

Een positieve uitslag van de screeningstest betekent dat de patiënt in contact is geweest met tuberculose, d.w.z. is blootgesteld aan de ziekte. Een dergelijke patiënt heeft een grote kans om in de nabije toekomst actieve tuberculose te ontwikkelen.

Een patiënt met een positieve test heeft 2% tot 10% kans om zonder behandeling een actieve ziekte te ontwikkelen.

Tegelijkertijd moet zo'n persoon longfoto's ondergaan, op zijn minst een röntgenfoto van de borst. Patiënten met een risico op latente tuberculose moeten profylactisch worden behandeld met isoniazide.

Na het eerste contact van het menselijk lichaam met de bacterie Mycobacterium tuberculosis treedt de zogenaamde primaire tuberculose op.

Primaire tuberculose is een vorm van de ziekte waarbij zich in het centrale deel van de longen tuberculose-afzettingen vormen, bekend als een GHO-infarct. Deze tuberculose-afzetting en de aangrenzende lymfeklieren die ook door tuberculose zijn aangetast, vormen het GHO-complex.

Bij de meeste geïnfecteerde personen gaat het Ghon-complex in latentie, wat betekent dat de ziekte jarenlang inactief is. Deze toestand wordt latente tuberculose genoemd.

Latente tuberculose kan reactiveren, vooral na immunosuppressie van de gastheer.

Een klein percentage van de geïnfecteerde personen ontwikkelt onmiddellijk na de eerste blootstelling een actieve ziekte. Deze vorm wordt primair progressieve tuberculose genoemd. Primair progressieve tuberculose komt vooral voor bij kinderen, ondervoede personen, immunosuppressieve patiënten en personen die lange tijd corticosteroïden hebben gebruikt.

Bij de meeste mensen ontwikkelt tuberculose zich na een lange latente periode.

Latente tuberculose kan enkele jaren na de initiële primaire infectie voortduren. Deze vorm wordt secundaire tuberculose genoemd.

Secundaire tuberculose is een gereactiveerde latente tuberculose-infectie. De laesies van secundaire tuberculose bevinden zich, in tegenstelling tot primaire tuberculose, in de longblaasjes.

Sommige personen met secundaire tuberculose zijn opnieuw besmet met M. tuberculosis, d.w.z. opnieuw geïnfecteerd.

Wereld-, internationale en gezondheidsgerelateerde dagen en feestdagen