Tuberculose meningitis: wat is het en welke symptomen heeft het?

Ze doodt meer mensen dan aids, malaria en alle tropische ziekten samen en treft vooral kinderen, tot 300.000 per jaar.

De meest effectieve verdediging tegen deze ziekte is vooral bewustmaking van het grote publiek en gezondheidswerkers, vroegtijdige diagnose, bestrijding van de opkomst van multiresistente bacteriestammen en, in sommige landen, de voortdurende vaccinatie met een specifiek vaccin.

Tuberculose meningitis is de ernstigste vorm van extrapulmonale tuberculose, een vorm die zich heeft verspreid naar andere organen in het lichaam naast de longen.

Het is ook de meest voorkomende vorm van bacteriële meningitis in gemeenschappen die getroffen zijn door de HIV- en AIDS-epidemieën.

Als de ziekte in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd en behandeld, kan tot 95% van de patiënten volledig herstellen.

Als de ziekte zich ondanks behandeling met antibiotica in een vergevorderd stadium ontwikkelt, zijn invaliditeit en helaas ook overlijden vaak de gevolgen.

Tuberculose meningitis komt het meest voor in ontwikkelingslanden. De diagnose wordt daar vaak vertraagd door verwarring met andere vormen van bacteriële meningitis, wat leidt tot onjuiste behandeling en tijdverlies.

In meer ontwikkelde gemeenschappen komt tuberculose meningitis vooral voor bij ouderen en bij patiënten die immuunsuppressief zijn. Immuunsuppressieve patiënten hebben een verminderde natuurlijke immuniteit door andere chronische ziekten of krijgen een behandeling die hun immuniteit vermindert.

Zelfs in ontwikkelde landen kan de diagnose vertraagd of onnauwkeurig zijn. Dit komt door onwetendheid over de ziekte. Door langdurige vaccinatie komen artsen deze ziekte tegenwoordig niet routinematig meer tegen of verwachten ze deze niet meer bij hun patiënten.

Tuberculose meningitis wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis.

Het is een Gram-positieve, aerobe, niet-sporulerende, niet-mobiele staaf die ver verwant is aan Actinomyceten.

De predisponerende factoren voor tuberculose meningitis zijn vergelijkbaar met die voor elke andere vorm van tuberculose.

Ze omvatten:

• armoede
• overbevolking
• analfabetisme
• ondervoeding
• alcoholisme
• drugsmisbruik
• diabetes
• immunosuppressieve behandeling
• kwaadaardige tumor
• hoofdletsel
• infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)

De overdracht van Mycobacterium tuberculosis bacteriën op een gezonde persoon gebeurt voornamelijk via druppeltjes die vrij in de lucht zweven.

Eenmaal ingeademd komen ze in de longen terecht, waar Mycobacterium tuberculosis zich vermenigvuldigt in alveolaire macrofagen, de cellen die verantwoordelijk zijn voor de immuunafweer van de longen.

Binnen 2-4 weken verspreiden ze zich via de bloedbaan naar organen buiten de longen en vormen kleine granulomen. Deze plaatsen kunnen de hersenvliezen en het aangrenzende hersenweefsel omvatten.

Deze laesies komen het meest voor in de hersenvliezen en op het subpiale of subependymale oppervlak van de hersenen. Overvloedige haarden van granulomen die bacteriën bevatten, blijven enkele jaren inactief.

Granulomen die enkele jaren inactief zijn geweest, scheuren en hun inhoud komt in de subarachnoïdale ruimte van de hersenen terecht. Zo ontstaat tuberculose meningitis.

De precieze oorzaak van het scheuren van granulomen is niet bekend. Een verzwakte immuniteit, waaronder ondervoeding en HIV-infectie, speelt een belangrijke rol.

Directe verspreiding vanuit een tuberculeus centrum, bijvoorbeeld vanuit het middenoor of vanuit een wervelontsteking (spondylitis), is relatief zeldzaam als oorzaak van meningitis door tuberculose.

Bij meningitisinfectie wordt hersenvlieseffusie geproduceerd, die een verscheidenheid aan bacteriën bevat.

De bacteriën verstoppen de smalle vloeistofwegen en openingen waardoor de vloeistof stroomt en circuleert rond alle delen van de hersenen - de hersenstam, hersenslagaders en hersenzenuwen. De vloeistof omringt ook het ruggenmerg en de ruggenwortels.

Verstopping van de vloeistofstroom voorbij het tentorium (de grens tussen de grote hersenkwabben en het cerebellum) leidt tot communicerende hydrocefalie. Dit is de meest voorkomende vorm van hydrocefalie.

Blokkering van de uitstroombaan van de vierde ventrikel leidt tot niet-communicerende hydrocefalie. Dit is zeldzamer maar ernstiger. In tegenstelling tot communicerende hydrocefalie vereist het een invasieve neurochirurgische behandeling.

Tuberculose meningitis wordt meestal voorafgegaan door een gevarieerde periode van aspecifieke symptomen. De meest voorkomende aspecifieke symptomen zijn:

• Misselijkheid
• misselijkheid
• vermoeidheid
• gewichtsverlies
• koorts
• spierpijn
• hoofdpijn

Bij het eerste bezoek aan de arts zijn de meeste patiënten al in een vergevorderd stadium van de ziekte met deze symptomen:

• koorts
• hoofdpijn
• braken
• veranderingen in gevoeligheid
• stijve nek

Er kunnen hersenzenuwopaciteit, gezichtsverlies en andere neurologische stoornissen optreden met tekenen van verhoogde intracraniële druk, zoals ernstige hoofdpijn en braken. Dit zijn symptomen van een reeds gevorderd stadium van tuberculose meningitis.

Oudere patiënten hebben atypische klinische symptomen. Dit leidt vaak tot een vertraagde diagnose. Meningeale symptomen komen minder vaak voor bij deze patiënten. Koorts, hoofdpijn, braken, nekstijfheid, veranderde gevoeligheid, toevallen en lokale neurologische stoornissen overheersen.

Soms kan tuberculose meningitis bij ouderen zich manifesteren als subacute dementie met geheugenstoornissen en persoonlijkheidsverandering.

Bij pediatrische patiënten worden de klinische bevindingen gedomineerd door tekenen van verhoogde intracraniële druk, convulsies, verlamming van de ledematen en het gezicht, en zelfs coma.

Gegeneraliseerde tonische en clonische aanvallen zijn de meest voorkomende vorm van aanvallen bij tuberculose meningitis.

Een veel voorkomende metabolische afwijking bij patiënten met tuberculose meningitis is hyponatriëmie, d.w.z. een laag natriumgehalte in het lichaam. Dit wordt veroorzaakt door herhaaldelijk braken en ondervoeding.

De meest gevorderde stadia van tuberculose meningitis worden gekenmerkt door diepe coma, hemiplegie (verlamming van de helft van het lichaam) of paraplegie (verlamming van de armen of benen), decerebratie met het lichaam naar achteren gebogen, verslechtering van de vitale functies en uiteindelijk de dood.

Hersenzenuwverlamming komt in ongeveer 25% van de gevallen voor. De meest aangetaste hersenzenuw is de zesde hersenzenuw, die verantwoordelijk is voor laterale oogbewegingen.

Beschadiging van de hersenzenuw treedt op als gevolg van betrokkenheid van de hersenstam of als gevolg van verhoogde intracraniële druk.

Verlies van gezichtsvermogen is een zeer trieste en ernstige complicatie van tuberculose meningitis.

Er zijn verschillende redenen waarom beschadiging van de oogzenuw optreedt. Eén ervan is de verdrukking van de oogzenuw bij de vergroting van de derde ventrikel bij hydrocefalie, verdrukking door granuloom of de toxiciteit van ethambutol. Ethambutol is een antibioticum dat in hoge doses wordt gegeven bij tuberculose.

Zogenaamd optochiasmatisch tuberculoom is een zeldzame oorzaak van uitval van het gezichtsvermogen bij tuberculose meningitis. Het is een betrokkenheid van de oogzenuw en hersenstam door ringvormige laesies die zichtbaar zijn op magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen.

Paraplegie (verlamming van armen of benen) is een zeer veel voorkomende complicatie. Deze wordt veroorzaakt door tuberculose radiculomyelitis of door aantasting van het ruggenmerg door granulomen.

De symptomen van tuberculose radiculomyelopathie zijn pijn, tintelingen, blaascontrolestoornissen en spieratrofie. Spieratrofie is een late manifestatie van zenuwbetrokkenheid.

Cerebrale infarcten komen ook vaak voor bij patiënten met tuberculose meningitis. Dit zijn plotselinge beroertes veroorzaakt door ischemie, d.w.z. onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. Ze bevinden zich vaak in de basale ganglia die verantwoordelijk zijn voor bewegingen en in de thalamus.

Tuberculose meningitis wordt ingedeeld in drie stadia volgens de diepte van de bewusteloosheid. Drie neurologische categorieën worden beoordeeld met behulp van de GCS-schaal:

Oogopening

• Spontane oogopening (4 punten)
• open op aanspreken (3 punten)
• open bij pijnlijke actie (2 punten)
• niet openen van de ogen (1 punt)

Beste vocale expressie

• gepaste verbale respons (5 punten)
• ontoereikende verbale respons (4 punten)
• reageert alleen met enkele woorden (3 punten)
• onverstaanbare geluiden (2 punten)
• geen antwoord (1 punt)

Beste motorische reactie

• Voert een passende beweging uit wanneer daarom wordt gevraagd (6 punten)
• voert een automatische verdedigingsbeweging uit bij een pijnlijke prikkel (5 punten)
• voert een automatische vluchtbeweging uit bij een pijnprikkel (4 punten)
• voert een niet-specifieke flexiebeweging van de ledematen uit bij een pijnprikkel (3 punten)
• voert een niet-specifieke strekbeweging van de ledematen uit bij een pijnprikkel (2 punten)
• geen beweging als reactie op pijn (1 punt)

Een GCS-score van 15 tot 13 wijst op geen of lichte bewustzijnsstoornis.
Een GCS van 12-9 wijst op matige bewustzijnsstoornis.
Een GCS lager dan 8 wijst op ernstige bewustzijnsstoornis en coma.

Graad van tuberculose meningitis volgens bovenstaande GCS-schaal:

• Graad 1: GCS 15 zonder focale neurologische uitval.
• Graad 2: GCS 11-14 of GCS 15 met focale neurologische symptomen.
• Graad 3: GCS < 10

Voor een juiste diagnose is vroegtijdige opsporing van de oorzaak, of op zijn minst een medisch vermoeden van de diagnose TB, het belangrijkst. De patiënt moet verschillende onderzoeken ondergaan, bijvoorbeeld een lumbaalpunctie met als doel laboratoriumonderzoek van de liquor.

Het onderzoek van de lymfe is cruciaal om de diagnose tuberculose meningitis te bevestigen. Karakteristieke veranderingen in de lymfe helpen om TB te onderscheiden van andere oorzaken van chronische meningitis.

Typische veranderingen in de liquor zijn bijvoorbeeld vermenigvuldigde cellen, lage glucosespiegels en verhoogde eiwitniveaus.

De gouden standaard is ook de detectie van Mycobacterium tuberculosis-bacteriën in de liquor door microscopisch onderzoek. Helaas is het uitstrijkje slechts bij 5-30% van de patiënten positief.

Het "kweken" van de bacteriën op specifieke grond in het laboratorium en het bevestigen van de diagnose op deze manier is ook niet altijd positief en kan enkele weken duren.

Een sneller resultaat met vergelijkbare gevoeligheid kan worden verkregen door een speciale test te gebruiken.

Het zogenaamde BacTec mycobacteriedetectiesysteem is een volledig geautomatiseerd systeem dat kooldioxide detecteert dat wordt geproduceerd tijdens de stofwisseling van micro-organismen.

De kooldioxide zorgt ervoor dat de pH van het medium daalt en de kleur van de sensor verandert van donkergroen naar geel. De kleurverandering wordt continu bewaakt en onmiddellijk gerapporteerd door het instrument zelf.

De detectie van tuberculosebacteriën in de vloeistof blijft een grote diagnostische uitdaging.

Daarom zijn er verschillende nieuwere diagnostische tests ontwikkeld, waaronder de ELIspot-test of de detectie van cellen die anti-Bacillus Calmette-Guérin antilichamen afscheiden in de liquor.

Neurobeeldvorming

Zowel computertomografie (CT) als magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zijn waardevolle beeldvormingsmodaliteiten bij de diagnose van tuberculose meningitis en bij de evaluatie van ziektecomplicaties en behandeling.

Kenmerkende veranderingen op CT zijn de aanwezigheid van effusies, hydrocefalie, een verhoogd signaal van de hersenvliezen en periventriculaire infarcten (rond de ventrikels) en hersenoedeem.

De aanwezigheid van hydrocefalie wordt geassocieerd met een hoger risico op een beroerte en wijst op een slechte prognose van de ziekte.

Een gevoeligere beeldvormingsmethode voor tuberculose meningitis is MRI van de hersenen. Het onderzoek, dat samen met het contrastmiddel gadolinium wordt uitgevoerd, kan hersenvliesbetrokkenheid vroeg in de ziekte aantonen.

Op röntgenfoto's van de borstkas van patiënten kunnen vergrote knobbeltjes, longen bezaaid met tuberculosegranulomen en effusie aanwezig zijn.

Tuberculose manifesteert zich niet binnen korte tijd na infectie zoals andere infectieziekten, maar heeft een zeer lange incubatietijd.

Na infectie vormen zich klinisch stille granulomen (tuberculomen) in het lichaam die enkele jaren 'stil' blijven. Deze fase van de ziekte wordt de latente fase van tuberculose genoemd.

Na een uitbraak verspreidt de CNS-bacterie zich relatief snel. Voor artsen is de diagnostische periode cruciaal, wanneer ze de veroorzaker van infectieuze meningitis kunnen opsporen.

Een antibiotische behandeling tegen mycobacteriën is zeer specifiek, met een combinatie van maximaal vier geneesmiddelen. Een juiste identificatie van de bacterie is daarom cruciaal voor de behandeling.

Het resultaat van de behandeling hangt nauw samen met de leeftijd van de patiënt en het stadium van de ziekte op het moment van de diagnose.

Moderne behandelingen hebben het sterftecijfer door tuberculose meningitis teruggebracht tot minder dan 15%. Dit is echter nog steeds een relatief hoog cijfer voor een ziekte waarvoor genezing mogelijk is.

Neurologische restverschijnselen zijn nog talrijker nadat tuberculose meningitis is overwonnen.

De meest voorkomende restverschijnselen zijn:

• cognitieve en denkstoornissen (80%)
• persoonlijkheids- en gedragsveranderingen (40%)
• motorische stoornissen (25%)

Blindheid en doofheid zijn zeldzamere complicaties van moderne, relatief krachtige en toxische behandelingen.

Er wordt een slechter behandeleffect verwacht bij HIV-geïnfecteerde patiënten die geen antiretrovirale geneesmiddelen nemen tegen het virus en de ontwikkeling van de ziekte, d.w.z. AIDS.

Preventie

De preventie van tuberculose bestaat uit de volgende bewezen basismaatregelen:

• isolatie van de infectiebron
• BCG-vaccinatie
• chemoprofylaxe
• röntgendepistisiton
• Bacteriologische verspreiding
• Grondige bewustmaking van het publiek en gezondheidsprofessionals

Het belangrijkste is om de jongste kinderen te beschermen tegen tuberculose. In feite komt tuberculose bij kinderen voor in bijna de helft van de gezinnen waarvan bekend is dat tuberculose er voorkomt.

Tbc wordt bijvoorbeeld verspreid wanneer grootouders die tbc-drager zijn op hun kleinkinderen passen.

Vaccinatie tegen tuberculose - calmetisatie

Dit is een actieve immunisatie waarbij het lichaam zelf antilichamen aanmaakt tegen TB.

Het TB-vaccin is te danken aan twee Franse microbiologen, L.C.A. Calmette en C. Guérin, die in 1906 in Parijs een stam van koe-type mycobacteriën produceerden die een sterk verminderde infectiviteit had maar een goed immuniserend vermogen.

Toediening van het BCG-vaccin fixeert de tuberculose mycobacteriën op de plaats waar ze het lichaam binnendringen. Het vaccin wordt intradermaal geïnjecteerd, bij voorkeur in de arm.

Vaccinatie wordt het best gestart vanaf dag 4 tot week 6 van het leven van de pasgeborene. Dit geldt alleen als de pasgeborene een geboortegewicht van meer dan 2 500 g heeft bereikt.

Dit wordt gevolgd door een herhalingsvaccinatie op 11 jaar als het kind tuberculinenegatief is.

Chemoprofylaxe

Het wordt gebruikt bij kinderen die in contact komen met actieve tuberculose. Het wordt ook gebruikt bij mensen met een hoge tuberculinereactie die ook een andere chronische ziekte hebben die de immuniteit van het lichaam verzwakt, zoals diabetes, maag- en darmzweren, HIV-infectie of corticosteroïden.

Het bestaat uit de toediening van het antituberculosemedicijn isoniazide in een dosis van 300 mg per dag gedurende maximaal 6 maanden. Daarnaast worden pyridoxine- of rifampicinetabletten toegediend.