Behandeling van tetanus: Geneesmiddelen, antibiotica en andere gespecialiseerde zorg

Een succesvolle behandeling van tetanus wordt het best uitgevoerd op de intensive care in samenwerking met verschillende specialisten, waaronder een anesthesist, neuroloog, infectoloog of cardioloog.

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn

• onderbreking van de toxineproductie
• neutralisatie van ongebonden toxine
• beheersing van spierspasmen
• beheersing van de ontregeling van het autonome zenuwstelsel
• goed getimede ondersteunende ademhalingstherapie.

In de laatste twee decennia bestond de therapie hoofdzakelijk uit zware sedatie, spierverlamming en kunstmatige longbeademing.

Onderbreking van de toxineproductie

Behandeling van verwondingen

Plaatselijke wondverzorging, inclusief chirurgische wondreiniging, is essentieel. Vreemde voorwerpen moeten uit de wond worden verwijderd. Wonden moeten constant vochtig worden gehouden en open worden gelaten.

Dood en necrotisch weefsel moet ook operatief worden verwijderd.

Antimicrobiële behandeling

Antimicrobiële middelen worden vaak gegeven aan patiënten met tetanus, maar spelen waarschijnlijk slechts een relatief kleine rol in de behandeling ervan. Penicilline, dat werkzaam is tegen de meeste clostridia, wordt niet langer aanbevolen voor tetanus. Penicilline kan als GABA-antagonist (de belangrijkste neurotransmitter in het CZS) convulsies verergeren.

Momenteel is de aangewezen therapeutische optie intraveneuze toediening van metronidazol (500 mg om de 6 uur bij volwassenen of 7,5 mg/kg om de 6 uur bij zuigelingen).

Alternatieve antibiotica zijn clindamycine, tetracycline en vancomycine.

Neutralisatie van ongebonden toxine

Helaas is toediening van een antitoxine dat het in het CZS gebonden toxine moet inactiveren niet gunstig. Dit komt doordat tetanospasmine onomkeerbaar aan weefsels is gebonden. Alleen het nog niet gebonden toxine kan worden geïnactiveerd.

Neutralisatie van het nog circulerende toxine voordat het zich aan zenuwcellen bindt, zal voorkomen dat het toxine zich in het CZS verspreidt en zo andere symptomen van tetanus aanzienlijk verminderen. Er moet onmiddellijk een specifieke behandeling worden gestart wanneer deze infectie wordt vermoed.

Controle van spierkrampen

Massale spierkrampen kunnen leiden tot ademhalingsproblemen, verstikking en algemene uitputting.

De uitlokking van spierkrampen kan worden verminderd door de patiënt in een donkere en rustige kamer te plaatsen.

Sedatie en spierontspanning kunnen worden bereikt door toediening van diazepam en andere middelen uit de benzodiazepinegroep (lorazepam of midazolam), die even doeltreffend zijn. Hoewel deze middelen het effect van het toxine indirect kunnen tegengaan, herstellen zij niet de verstoorde remmende processen in het CZS.

Als de convulsies niet voldoende kunnen worden verlicht, worden zogenaamde neuromusculaire blokkers gebruikt. Neuromusculaire blokkade kan worden bereikt met curareform-middelen. De meest gebruikte middelen zijn pancuronium en vecuronium.

Behandeling van ontregeling van het autonome zenuwstelsel

De behandeling bestaat uit het onderdrukken van de overmatige afgifte van catecholamine die autonome disfunctie veroorzaakt.

De gebruikte geneesmiddelen zijn bv. lablol of morfine. De laatste wordt gewoonlijk gebruikt om de autonome disfunctie te controleren, alsook om sedatie te induceren en de hartslag te reguleren. Andere geschikte geneesmiddelen zijn bv. atropine, clonidine en epidurale bupivicaïne.

Ondersteunende en beademingszorg

Een tracheostomie (een opening in de keel om te kunnen ademen) en overplaatsing naar de intensive care afdeling moeten snel worden uitgevoerd, voordat de stuiptrekkingen beginnen.

Tracheostomie moet binnen 24 uur na de diagnose worden uitgevoerd bij patiënten bij wie een lichte tot matige tetanus wordt verwacht.

In eerste instantie wordt endotracheale intubatie (een buis die via de mondholte in de luchtweg wordt ingebracht) gebruikt. Bij langdurige mechanische beademing moet de patiënt via een tracheostomie worden beademd. Hierdoor kan het slijm beter worden afgezogen en wordt laryngospasme, dat de mortaliteit verhoogt, voorkomen.

Het voorkomt ook aspiratie van secreties en verstikking of maakt de introductie mogelijk van extra sondes die nodig zijn voor voeding.

Het belangrijkste doel van ondersteunende zorg is het voorkomen van deze complicaties:

• nosocomiale infecties
• decubituszweren
• gastro-intestinale bloedingen
• trombo-embolische voorvallen
• tracheale stenose

Patiënten met ernstige tetanus zijn gedurende lange tijd bedlegerig en worden beademd. De gemiddelde verblijfsduur op de intensive care bedraagt ongeveer 33-40 dagen.

Tijdens dit verblijf worden zij parenteraal gevoed en gehydrateerd, d.w.z. dat voedingsstoffen rechtstreeks in de aderen worden toegediend.

Adequate voedingsondersteuning minimaliseert complicaties veroorzaakt door ondervoeding, houdt de elektrolytenbalans op peil en verbetert de behandeling van hartritmestoornissen.

De preventie van trombo-embolie omvat de toediening van heparines, heparines met laag moleculair gewicht of andere anticoagulantia. De toediening daarvan wordt niet uitgesteld. Liggende patiënten lopen een groot risico op bloedstolsels en hun weg naar de bloedbaan van de longen of de hersenen.