Tetanus: Wat zijn de oorzaken van de infectie en de symptomen?

Tetanus is een infectieziekte die vooral het zenuwstelsel aantast.

In het verleden stond deze verraderlijke ziekte bovenaan de lijst van sterfgevallen, vooral bij pasgeborenen en zuigelingen.

Dankzij actieve immunisatie is tetanus bijna volledig uitgeroeid, maar in zeldzame specifieke gevallen, bij ongevallen en verwondingen, vooral op het platteland, kan het in de moderne wereld nog steeds voorkomen.

Tetanus is een ziekte van het zenuwstelsel die wordt veroorzaakt door een toxine dat wordt geproduceerd door een bacterie genaamd Clostridium tetani.

Het is een van de meest voorkomende dodelijke infectieziekten ter wereld.

Het is een belangrijke oorzaak van neonatale sterfte in ontwikkelingslanden. Onhygiënische geboorten, ongemedicineerde abortussen, inadequate immunisatie van de moeder en inadequate verzorging van diepe wonden verklaren de meeste gevallen van neonatale en volwassen tetanus in ontwikkelingslanden.

Bovendien kunnen het klimaat en de pH van de bodem in de tropen bijdragen tot de verhoogde prevalentie van de veroorzaker van de ziekte, Clostridium tetani.

De natuurlijke immuniteit in niet-gevaccineerde gemeenschappen bedraagt ongeveer 30% en neemt toe met de leeftijd. De incidentie van infectie en mortaliteit na de neonatale periode is hoger bij mannen dan bij vrouwen.

De belangrijkste manifestaties van intoxicatie zijn voornamelijk neuromusculaire disfunctie. Het uit zich als spierkrampen veroorzaakt door het tetanische exotoxine, tetanospasmine.

Tetanus kan vier klinische vormen aannemen:

• Gegeneraliseerd
• lokaal
• cephalisch
• neonataal

Clostridium tetani is een Gram-positieve, anaërobe staafvormige bacterie die het vermogen heeft om zogenaamde terminale sporen te vormen. Het is dit vermogen om sporen te vormen dat de bacterie haar kenmerkende microscopische staafvorm geeft. Het is ook de reden voor haar extreme weerstand.

De sporen zijn bestand tegen hitte en antiseptica en kunnen maandenlang in weefsels overleven.

Ze overleven jarenlang in de bodem en kunnen ook worden aangetroffen in huisstof, zout, zoet water, dierlijke uitwerpselen en zelfs besmette heroïne.

De toegangspoort voor C. tetani is meestal een huidverwonding door prik- of schaafwonden, diepe prikken, brandwonden en kneuzingen.

In sommige gevallen kan er geen duidelijk infectiepunt worden vastgesteld. In dergelijke gevallen kan de infectiebron het maag-darmkanaal, ontstoken amandelen, oorletsel of besmet vaccin, serum of transfusie zijn.

Ongeveer 50% van de tetanusgevallen houdt verband met een ongeval.

Ongeveer 20% van de geïnfecteerde verwondingen heeft een onbekende oorzaak en in 5% kan de infectiebron niet worden vastgesteld.

Zodra de sporen in de weefsels terechtkomen, veranderen zij in een levende vorm van Clostridium tetani. Zij vermenigvuldigen zich en produceren tetanospasmine. Het toxine dringt de perifere zenuwen binnen en gaat via deze zenuwen naar het centrale zenuwstelsel.

De tweede manier waarop het toxine zich door het lichaam verspreidt is via lymfocyten.

Tetanospasmine werkt zowel op het centrale als op het perifere zenuwstelsel. Het ontregelt neurotransmitters in zenuwverbindingen, d.w.z. synapsen.

Het resultaat is de afwezigheid van remmende impulsen. Dit uit zich in karakteristieke convulsies, toevallen en het overheersen van de sympathische component van het autonome zenuwstelsel.

De patiënt blijft volledig bij bewustzijn omdat het toxine de mentale toestand of het bewustzijn niet aantast.

Aanvullende tetanospasmine-activiteit is vastgesteld in de neurocirculatoire, neuroendocriene en autonome zenuwstelsels.

Als het toxine zich eenmaal aan weefsel heeft gebonden, kan het niet worden gedissocieerd of geneutraliseerd door tetanus-antitoxine. Het antitoxine kan alleen verdere binding van het nog vrije circulerende toxine in het CZS voorkomen.

Tetanus kan tot 4 klinische vormen hebben. Afhankelijk van hoe het zich manifesteert, verschillen de symptomen en het verloop.

Gegeneraliseerde tetanus

Gegeneraliseerde tetanus is de meest voorkomende klinische vorm van tetanus en kan optreden na relatief kleine verwondingen.

Patiënten met deze vorm van tetanus ervaren tonische contracties van de skeletspieren en af en toe intense spierkrampen.

De contracties en periodiek terugkerende spasmodische spiersamentrekkingen vormen het typische ziektebeeld:

• opisthotonus (buiging van het hele lichaam naar achteren)
• stijve nek
• trismus (spasmodische contracties van de kauwspieren)
• risus sardonicus (spasmodische samentrekking van de wangspieren alsof ze glimlachen)
• plaatvormige stijfheid van de buik
• perioden van ademnood (apneu) veroorzaakt door sterke contractie van de borstkas en de stembanden of keelholte spieren
• onvermogen om te slikken (dysfagie)

Het begin van deze symptomen kan snel en sluipend zijn.

Typische eerste verschijnselen zijn pijnlijke spasmen, trismus, moeite met slikken, unilaterale of bilaterale stijfheid van de nek en andere spiergroepen zoals de borst of de buik, die in ongeveer 50% van de gevallen voorkomen.

Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden ook andere spiergroepen aangetast. Een van de ernstigste symptomen is het optreden van paraspinale spasmen (spieren rond de wervelkolom). Spasmen leiden tot ernstige opisthotonos, oftewel een boogvormige buiging van het lichaam.

Bij jonge kinderen zijn de spasmen zo hevig dat de voeten het hoofd kunnen raken. Ook wervelfracturen komen in deze situatie vaak voor.

Tetanische spasmen gaan meerdere dagen door, waarbij steeds meer spiergroepen worden toegevoegd. De toestand van de patiënt verslechtert aanzienlijk. Naast wervelfracturen ontstaan er ook breuken in andere botten, waarbij ook bloedingen in de spieren optreden.

Zelfs kleine prikkels, zoals licht, tocht, geluiden (bv. stemmen) en lichte aanraking, kunnen spasmen opwekken en verergeren. Deze spasmen zijn zeer pijnlijk. Ze kunnen alle spieren treffen die we opzettelijk controleren, maar ook spieren die we automatisch aanspreken, zoals de spieren van het strottenhoofd.

Dan wordt de ziekte pas echt fataal.

Symptomen van overactiviteit van het autonome zenuwstelsel uiten zich in het beginstadium als prikkelbaarheid, rusteloosheid, zweten en tachycardie.

In de latere stadia van de ziekte treden overmatig zweten, hartritmestoornissen, wisselende hypertensie of hypotensie en koorts op. Bijzonder gevaarlijk zijn episodes van trage hartslag (bradycardie) en lage bloeddruk (hypotensie). De combinatie daarvan kan leiden tot een hartstilstand.

Patiënten met cardiovasculaire complicaties moeten worden opgenomen in een bed van een intensive care afdeling waar ademhalingsondersteuning met kunstmatige longbeademing en therapeutische verlamming beschikbaar zijn.

Stuiptrekkingen en cardiovasculaire complicaties treden meestal op in de eerste week van de ziekte en verdwijnen langzaam in de daaropvolgende 2-4 weken.

Gelokaliseerde tetanus

Gelokaliseerde tetanus is een relatief zeldzame vorm van tetanus. Het treedt op wanneer circulerend antitoxine de verspreiding van het toxine door het lichaam voorkomt, maar niet voldoende is om de lokale absorptie van het toxine op de plaats van de wond te stoppen.

Het resultaat is een langdurige, aanhoudende en pijnlijke spiercontractie op de plaats van de wond, die enkele weken kan aanhouden.

Kefalische tetanus

Kefalische tetanus is ook een zeldzame vorm van tetanus.

Het ontstaat door hoofd- en nekletsel en tast daarom alleen de hersenzenuwen aan. Alle hersenzenuwen kunnen worden aangetast, alleen of in combinatie. De meest voorkomende zenuw is de VIIe hersenzenuw, de nervus facialis, die de gezichtsspieren bedient.

Patiënten lijden aan dysfagie, trismus en lokale craniale neuropathieën.

Kephalische tetanus kan voorafgaan aan de gegeneraliseerde vorm of alleen geïsoleerd voorkomen.

Neonatale tetanus

Neonatale tetanus komt vaak voor bij kinderen die op natuurlijke wijze (vaginaal) geboren zijn bij moeders die niet geïmmuniseerd zijn.

Ontoereikende immunisatie van de moeder en ongeschikte geboortepraktijken zijn verantwoordelijk voor de hoge incidentie van deze ziekte in ontwikkelingslanden.

Sommige etnische groepen passen niet-aseptische wond- en navelstrengverzorging toe, waarbij zij de navelstreng vaak laten drogen en afsterven of modder, boter, uitwerpselen enz. op de navelstreng aanbrengen.

Deze vorm van tetanus komt meestal voor bij zuigelingen binnen 14 dagen na de geboorte en gaat gepaard met stuiptrekkingen, trismus, stijfheid, opisthotonus en toevallen.

Het sterftecijfer is hoog.

Zuigelingen sterven meestal aan geassocieerde complicaties zoals CNS-bloeding, pneumonie, longbloeding en laryngeale spasmen met onvermogen om te ademen en verstikking.

Tetanus wordt meestal gediagnosticeerd op basis van een typisch klinisch beeld.

De spateltest is een eenvoudige test die als diagnostische test kan worden gebruikt. Bij deze test wordt een spatel in de mond gebracht zodat de achterkant van de spatel de wand van het strottenhoofd raakt. Als er tetanus aanwezig is, veroorzaakt deze aanraking van de spatel een reflexmatige contractie van de kauwspieren, met name de kauwspieren.

De specifieke diagnose van tetanus door laboratoriumtests is moeilijk. Momenteel is er geen test beschikbaar om de diagnose ondubbelzinnig te bevestigen of uit te sluiten. Er worden alleen tests gebruikt die andere soorten intoxicatie uitsluiten.

Bloedtellingen zijn meestal normaal, cerebrospinale vloeistofparameters zijn normaal, en het elektro-encefalogram en het elektromyogram zijn fysiologisch of slechts licht en niet-specifiek abnormaal.

Microscopische bevindingen kunnen karakteristieke Gram-positieve bacillen met terminale sporen vertonen. Dergelijke positieve microscopische bevindingen komen bij een derde van de patiënten voor.

Beoordeling van de ernst van de ziekte is belangrijk. Vroege herkenning van de waarschuwingssignalen van een ernstig beloop kan helpen bij de juiste timing van de noodzaak om de luchtweg veilig te stellen.

De eerste stap is het bepalen van de lengte van de incubatieperiode (vanaf het letsel tot het eerste optreden van de convulsies), die omgekeerd evenredig is met de ernst van de ziekte.

Tetanus verworven door infectie van de baarmoeder, de navelstreng, het hoofd en de nek heeft een slechtere prognose. Een hoge mortaliteit wordt ook geassocieerd met overdracht van de infectie door intramusculaire injectie en heroïne-injectie.

Differentiële diagnose houdt in dat deze diagnoses worden uitgesloten:

• parafaryngeale, peritonsillaire abcessen en tandheelkundige infecties, die zich alleen kunnen presenteren met trismus en dysfagie
• poliomyelitis en andere vormen van virale encefalomyelitis die een bewustzijnsverandering veroorzaken (tetanus veroorzaakt geen bewustzijnsverandering)
• meningoencefalitis (met inbegrip van rabiës) en meningitis, die een stijve nek maar ook een bewustzijnsverandering kunnen veroorzaken
• Bell's palsy, die alleen de VIIe hersenzenuw aantast
• hypokalemische tetanie, gediagnosticeerd door een laag calciumgehalte in het serum
• strychninevergiftiging (rattengif), gediagnosticeerd door toxicologisch onderzoek van serum, urine en weefsels
• maligne neurolepticasyndroom waarbij patiënten een veranderde mentale status hebben.
• sepsis
• aanvallen bij andere ziekten

Het verloop van de ziekte wordt beïnvloed door de leeftijd en de comorbiditeit van de patiënt.

De incubatietijd bedraagt gewoonlijk 3-14 dagen na het letsel.

Bij maximaal een derde van de patiënten kunnen we geen recent letsel aantonen. Het letsel kan bijvoorbeeld te triviaal zijn of de infectie is ongewoon, bijvoorbeeld een zeldzame infectie van de huid, tanden, oren, abortus of een geïnfecteerde intramusculaire injectie.

Het volledige verloop van tetanus duurt gewoonlijk 14 tot 28 dagen.

De duur en het verloop van tetanus worden bepaald door de plaats en de hoeveelheid gebonden toxine. De ernst van de klinische verschijnselen kan variëren en hangt voornamelijk af van de hoeveelheid toxine die het CZS bereikt.

De symptomen vorderen en ontwikkelen zich tot 14 dagen na het begin van de eerste symptomen. De ernst van deze symptomen is gerelateerd aan de incubatietijd en de tijd tussen het eerste symptoom en het begin van de stuiptrekkingen. Hoe langer het interval, hoe milder het klinische verloop van de ziekte.

Bovendien kan de ziekte een milder verloop hebben bij personen met reeds bestaande tetanusantilichamen.

Prognose

Het wereldwijde sterftecijfer voor gegeneraliseerde tetanus ligt tussen 45 en 55%. Ongeveer 1% van de patiënten sterft aan een gelokaliseerde vorm van tetanus en meer dan 60% van de zuigelingen sterft aan een neonatale infectie.

Een slechte prognose van de ziekte wordt verwacht bij patiënten bij wie het interval tussen het letsel en de trismus minder dan 7 dagen bedraagt of bij wie de progressie van de trismus minder dan 3 dagen duurt.

Na succesvolle genezing van tetanus worden geen blijvende neurologische restverschijnselen geconstateerd. Patiënten melden echter restspierstijfheid tijdens het herstel, die enkele maanden aanhoudt.

Preventie

Effectieve preventie van tetanus bij wonden en brandwonden omvat 3 basisregels:

1. kritische beoordeling van wondbesmetting, vooral wanneer besmetting met dierlijke uitwerpselen wordt vermoed.
2. zorgvuldige wondreiniging en andere aseptische wondverzorging
3. actieve en passieve immunisatie van de gewonde persoon tegen tetanus vóór de verwonding