Reumatische koorts bij kinderen: wat veroorzaakt het en hoe uit het zich?

Reumatische koorts is een acute multisysteem ontstekingsziekte die het bindweefsel aantast en beschadigt. Het wordt multisysteem genoemd omdat het meerdere systemen in het lichaam aantast. Meestal zijn de gewrichten en het hart erbij betrokken, maar ook het zenuwstelsel en de huid.

Het ontstaat na een infectie van de bovenste luchtwegen en de amandelen die wordt veroorzaakt door streptokokken.

De ziekte komt het vaakst voor tijdens de kleuter- en schoolleeftijd, d.w.z. bij kinderen tussen 5 en 15 jaar.

In het verleden kwam de ziekte vooral voor bij kinderen uit arme sociale milieus. In ontwikkelde landen daalt de incidentie momenteel.

Dit is te danken aan verbeterde sanitaire voorzieningen, maar vooral aan de beschikbaarheid van antibiotische behandeling voor streptokokkenziekte van de bovenste luchtwegen en tonsillitis.

In de geschiedenis gaan de eerste verwijzingen naar de ziekte terug tot de 16e eeuw.
Het duurde echter tot William Charles Wells in 1812 informatie publiceerde die reumatische koorts in verband bracht met hartproblemen.
In 1889 beschreef Cheadle het klinische verloop en in 1904 werd de veroorzaker, Micrococcus rheumaticus (streptokok), geïsoleerd van een patiënt.

De oorzaak van reumatische koorts is een streptokokkeninfectie.

Het wordt veroorzaakt door groep A β-haemolytische streptokok A. Specifiek gaat het om een reumatogeen serotype van pyogene streptokok. Infectie met deze bacterie komt het meest voor in de bovenste luchtwegen en als streptokokkenamandelontsteking.

TIP: Tijdschriftartikel Wat bedoel je met keelpijn?

Het verloop van deze infectie kan soms mild en onopgemerkt zijn.

Pas daarna ontstaat een complicatie met aspecifieke symptomen. De gemeenschappelijke kenmerken, d.w.z. het verloop en de symptomen, leiden er dan toe dat de arts de diagnose reumatische koorts stelt.

Enerzijds wordt reumatische koorts (ook bekend als febris rheumatica) veroorzaakt door een streptokokkeninfectie, maar anderzijds spelen ook andere risicofactoren een rol.

Het optreden van de ziekte wordt bepaald door risicofactoren zoals:

• infectie van de bovenste luchtwegen en amandelen (tonsillen) veroorzaakt door Streptococcus pyogenes
• immunopathologische reacties op infectie
• individuele aanleg
• immunologische factoren
• toxische mechanismen

De door het immuunsysteem geproduceerde antilichamen overreageren op de aanwezigheid van de ziekteverwekker, waardoor ze negatief reageren en zelfs de lichaamseigen weefsels vernietigen. De auto-immuuncomponent tast dus meestal de bindweefsels en andere weefsels in het hele lichaam aan.

Dit is ook de reden waarom de ziekte systemisch of multisystemisch wordt genoemd.

Het cardiovasculaire systeem, het zenuwstelsel, de gewrichten en de huid worden aangetast en beschadigd. Ook de nieren raken beschadigd als de oorzaak een nefritogeen serotype is.

Reumatogene en nefritogene streptokokken serotypen in de tabel

Deze ziekte is niet erfelijk, maar in sommige gevallen kan er sprake zijn van een familiaire genetische aanleg.

Als zodanig is de ziekte niet besmettelijk.

Streptokokken worden echter van persoon tot persoon overgedragen via besmet speeksel en de luchtwegen. De bovengenoemde risicofactoren, d.w.z. individuele vatbaarheid, dragen bij aan het uitbreken van reumatoïde koorts.

De verspreiding van de infectie wordt beïnvloed door slechte hygiëne of verwaarlozing van de behandeling. De sociale omgeving, d.w.z. het samenkomen van grote aantallen mensen, bevordert de overdracht van bacteriën. Dit geldt vooral voor kinderdagverblijven en scholen.

Ook hier is het belangrijk om voldoende hygiëne in acht te nemen en consequent de handen te wassen. Behandeling in de thuissituatie en het vermijden van contact met andere mensen zijn van groot belang om de verspreiding van streptokokkenziekten te voorkomen.

De ziekte is multisystemisch, dat wil zeggen dat de symptomen in meerdere lichaamssystemen kunnen voorkomen.

De ziekte komt het vaakst voor bij kinderen van 5 tot 15. Ze treedt op na 10-20 dagen na een infectie van de bovenste luchtwegen of tonsillitis veroorzaakt door streptokokken.

De algemene symptomen van de ziekte zijn

• Vermoeidheid
• zwakte
• zweten
• stijging van de lichaamstemperatuur tot koorts
• hoofdpijn
• buikpijn
• gebrek aan eetlust
• neusbloedingen of epistaxis

Vervolgens manifesteert de ziekte zich afhankelijk van het aangetaste lichaamssysteem. Meestal manifesteert de ziekte zich aan:

• gewrichten
• het cardiovasculaire systeem
• het zenuwstelsel
• de huid

In eerste instantie uit de ziekte zich vooral in de gewrichten, als polyartritis, oftewel gewrichtsontsteking.
Dit komt voor in wel 75% van de gevallen.
Aantasting van het hart komt voor in 35-50%.
Bij de neurologische vorm kan de zogenaamde St. Vitusdans optreden als een laat symptoom.

Vitusdans, ook bekend als chorea minor van Sydenham, komt voor bij 10-15% van de kinderen. Het wordt gekenmerkt door onwillekeurige bewegingen, spraak- en slikstoornissen. Het wordt vaak verward met gedragsstoornissen en tics. De stoornis neemt af en houdt zelden maanden aan.

In de tabel staan de symptomen per systeem

De diagnose van reumatische koorts is gebaseerd op het klinische beeld, de voorgeschiedenis van een streptokokken luchtweginfectie of tonsillitis.

Vervolgens wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waarbij vooral wordt geluisterd naar het hartgeluid en de aanwezigheid van een hartruis.

CRP, bezinkingssnelheid of FW, en bloedbeeld of ASLO-evaluatie worden uitgevoerd als aanvullende laboratoriumtesten. Kweek van swabs is belangrijk als de ontsteking van de bovenste luchtwegen aanhoudt.

ECG en ECHO zijn belangrijk bij cardiale problemen. Er is echter geen definitief symptoom of definitieve test voor de diagnose.

De tabel toont de aangepaste Jones-criteria voor de diagnose van reumatische koorts

Reumatische koorts treedt meestal op 10 dagen tot twee weken na een keelontsteking door streptokokken of een andere streptokokkenontsteking van de bovenste luchtwegen (keel, nasofarynx).

Het treedt vooral op in gevallen waar de infectie niet voldoende is behandeld met antibiotica.

Gelijktijdige risicofactoren geven aanleiding tot een auto-immuunreactie die resulteert in schade aan de lichaamseigen weefsels. Het vindt plaats als steriele ontsteking in het aangetaste weefsel.

Reumatische koorts treedt meestal op 10-20 dagen na de ontsteking.

Koorts, zwakte, vermoeidheid en zweten zijn de eerste verschijnselen. Er komt hoofdpijn bij en er kan buikpijn optreden. Later in het verloop treden gewrichtsproblemen en cardiovasculaire problemen op.

Gewrichtsaandoeningen worden gekenmerkt door een ontsteking in een of meer gewrichten. De ontsteking is migrerend en van korte duur. Er is aanzienlijke gewrichtspijn en functiebeperking (mobiliteit). Er is ook een temperatuurstijging, roodheid en zwelling in het gebied van het aangetaste gewricht.

De aandoening reageert goed op behandeling met niet-steroïde ontstekingsremmers.

Vervolgens wordt vaak het hart aangetast. Dit uit zich afhankelijk van welk deel van het hart door de ontsteking is beschadigd. Bij pericarditis is er sprake van een wrijvingsruis die de arts bij luisteronderzoek hoort. Bij endocarditis is er sprake van een ruis die ontstaat doordat dehartkleppen zijn aangetast.

Tachycardie is ook aanwezig in rust en slaap, niet alleen bij inspanning.

Hartritmestoornissen kunnen worden waargenomen als palpitaties (hartkloppingen). Een ernstige complicatie is hartfalen. In sommige gevallen blijft er permanente schade aan het hart bestaan, d.w.z. een reumatische hartklepafwijking.

De huidmanifestaties komen minder vaak voor, voornamelijk in de vorm van huiduitslag. Typisch is de aanwezigheid van erythema marginatum (erythema annulare). Dit is een ringvormige, cirkelvormige uitslag, lichtrood tot rood en met een vervaagd centrum.

Bij de aanwezigheid van subcutane knobbeltjes is er vaak sprake van hartbetrokkenheid. De knobbeltjes zijn beweeglijk ten opzichte van hun omgeving en pijnloos. De kleur van de huid ter plaatse is normaal. Ze komen het meest voor rond de gewrichten, maar ook op het hoofd.

Neurologische symptomen treden laat in het verloop van de ziekte op, voornamelijk in de vorm van chorea.

Chorea wordt vertaald als dans, waaraan de Sint-Vitusdans zijn naam te danken heeft. Dit zijn eigenlijk onwillekeurige lichaamsbewegingen. Ze gaan gepaard met een verminderde spraak, slikken, maar ook motoriek of lopen.

Deze moeilijkheden verergeren bij vermoeidheid en stress.

Andere symptomen zijn concentratiestoornissen, stemmingsstoornissen en angstgevoelens.

De neurologische problemen verdwijnen spontaan na verloop van tijd. Het verloop van de initiële ziekte kan mild en onopgemerkt zijn. De ziekte hervalt vaak, dat wil zeggen dat ze terugkeert.