Puerperale (postpartum) infecties: waarom komen ze voor en wat zijn de symptomen?

Puerperale infecties komen voor bij vrouwen na de bevalling. Ze worden veroorzaakt door bacteriën die de baarmoeder en omliggende organen infecteren tijdens de eerste 6 weken.

Een infectie kan ook optreden na een spontane of opgewekte abortus.

Postnatale infecties treffen de genitaliën van de vrouw en hun omgeving. Ze uiten zich door een temperatuurstijging van meer dan 38 °C.

Tegenwoordig komen ze eerder zelden dan vaak voor, dankzij desinfectie en een betere hygiëne tijdens en na de bevalling.

De kans op postpartum infectie hangt af van het type bevalling:

Vaginale bevalling geeft een risico van ongeveer 1-3%.

Na de geboorte van een baby of na een miskraam is de baarmoederhals verwijd, waardoor bacteriën gemakkelijker kunnen opstijgen en vanuit de vagina de baarmoeder kunnen binnendringen. Bacteriën kunnen ook binnendringen via kleine verwondingen die door de bevalling in het geboortekanaal worden veroorzaakt.

Een geplande keizersnede die wordt uitgevoerd voordat de bevalling begint, brengt 5-15% van de vrouwen in gevaar.

Infectie van de wond na een keizersnede komt voor bij 3 tot 5% van de vrouwen. Bacteriën dringen de wond binnen en veroorzaken een infectie.

Een keizersnede die wordt uitgevoerd na het begin van de bevalling, wanneer een acute weeënoperatie noodzakelijk was, geeft met 15-20% het hoogste risico van alle andere.

De risicofactoren zijn als volgt:

• vaginale infectie
• langdurige bevalling
• voortijdige afscheiding van vruchtwater
• ontsteking van de vruchtzak
• intra-uteriene foetale controle
• geboorteverwondingen
• keizersnede
• overmatige postpartum bloeding
• herhaalde vaginale onderzoeken tijdens de bevalling
• achterlaten van een deel van de placenta in de baarmoeder na de bevalling

Andere risicofactoren onafhankelijk van de bevalling zijn

• bloedarmoede
• obesitas
• ondervoeding
• lage leeftijd van vrouwen en meisjes in de puberteit, onafhankelijk van de duur van de bevalling
• urineweginfecties
• HIV

Puerperale sepsis, in de volksmond postpartum bloedvergiftiging genoemd, is een van de bekendste ziekten van het kraambed veroorzaakt door infecties.

Het is een zeer onaangename en gevaarlijke infectie voor de moeder en wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen na de bevalling.

Classificatie van postpartum ontstekingen volgens lokalisatie

Vulva en vagina

• Zweer na de bevalling treedt op wanneer er moeite is met het genezen van verwondingen van de vagina en het perineum, soms in de vorm van een zweer. Het is een afwijking van het slijmvlies als gevolg van weefselafbraak. Het tast de diepere lagen aan en gaat gepaard met ontsteking.

Baarmoeder

• Endometritis is een infectie van het baarmoederslijmvlies. Het komt het vaakst voor op de plaats van een placentabreuk, na vroegtijdig breken van de vruchtvliezen, maar ook na een keizersnede.
• Myometritis is een ontsteking die is uitgezaaid naar de baarmoederspieren.
• Parametritis is een infectie rond de baarmoeder die meestal optreedt na letsel aan de baarmoederhals met verspreiding van de infectie naar het omliggende gebied, bijvoorbeeld tussen het rectum en de vagina.

Eierstokken en eileiders

• Adnexitis is een ontsteking van de eileiders en eierstokken.

Peritoneum

• Pelveoperitonitis is een ontsteking van het buikvlies van het bekken. Het volgt vaak op een ontsteking van de eierstokken en eileiders.
• Diffuse peritonitis betekent dat de infectie zich heeft verspreid en het hele buikvlies heeft aangetast. Als gevolg van de ontsteking kan er pus in de buikholte zitten.

Puerperale septische bekkentromboflebitis

Dit is een relatief zeldzame aandoening die bestaat uit aanhoudende koorts en ontsteking in het bekkengebied die niet reageert op een behandeling met antibiotica. Als gevolg van de ontsteking raken de aderen ontstoken en worden er bloedstolsels gevormd.

Puerperale tromboflebitis van de eierstokaders

Dit is een zeer zeldzame aandoening waarbij een ontsteking van de oppervlakkige aderen gepaard gaat met de vorming van bloedklonters in de eierstokaderen.

Puerperale sepsis en obstetrische septische shock

Dit is een van de zeer ernstige ziekten die het leven van de vrouw in gevaar brengt.

Sepsis betekent vergiftiging van het bloed en is het gevolg van een plotselinge massale kolonisatie door microben en hun toxische effect op de bloedsomloop.

Het toxische effect beïnvloedt de weefsels, die vervolgens onvoldoende doorbloed worden. Dit leidt tot celbeschadiging of weefseldood.

Postpartum sepsis is een veel voorkomend gevolg van illegale abortussen.

De oorzaak van postpartum infecties is onvoldoende hygiëne of desinfectie tijdens de bevalling, na de bevalling of na een miskraam.

Infecties verspreiden zich op twee manieren: ofwel via het geboortekanaal in de richting van de eierstokken naar het buikvlies, ofwel via de lymfe- of bloedroute naar het hele lichaam.

Infecties na een keizersnede komen vaker voor dan na een spontane bevalling.

De meest voorkomende infectie is een nosocomiale infectie, ook wel ziekenhuisinfectie genoemd. Het is een infectie die optreedt bij opname in het ziekenhuis.

De ziekteverwekker kan ook afkomstig zijn van de vaginale of darmflora.

De meest voorkomende ziekteverwekkers zijn:

• Gram-positieve streptokokken
• Enterokokken
• Stafylokokken
• Peptokokken
• Clostridia
• E. coli
• Klepsiella
• Herpes simplex virus

De plaats van placentabreuk, trauma, perineale incisie of cervicaal letsel tijdens de bevalling kan de ingangsplaats van de infectie zijn.

Puerperale sepsis en obstetrische septische shock komen vaak voor bij illegale abortussen.

Urineweginfecties, wondinfecties en mastitis kunnen ook oorzaken van sepsis zijn.

Preventie van postpartum infectie

Het handhaven van hygiëne en steriliteit tijdens de bevalling is belangrijk bij het voorkomen van postpartum infectie.

Na de bevalling is het noodzakelijk om:

• de hygiëne te handhaven
• het maandverband regelmatig te verschonen
• handen wassen voor en na het verschonen van het kompres
• regelmatig en op tijd borstvoeding geven aan de pasgeborene
• voldoende lichaamsbeweging
• regelmatig legen

Antibiotica worden profylactisch gegeven bij risicopatiënten. Het risico doet zich voor wanneer vruchtwater 12 uur voor de bevalling of 6 uur voor de bevalling wordt afgetapt en de temperatuur daarna stijgt, bij langdurige bevalling, bij groot bloedverlies, bij diabetes melitus.

Antibiotica worden profylactisch gegeven om het latere risico op infectie te vermijden wanneer:

• positieve vaginale en rectale swabs
• bij bevalling voor 37 weken zwangerschap
• uitvloeiing van vruchtwater langer dan 18 uur duurt

Het kan enkele dagen duren voordat de eerste symptomen optreden. Ze zijn niet altijd direct zichtbaar tijdens de ziekenhuisopname en ontwikkelen zich pas na het ontslag.

De symptomen hangen af van wanneer de infectie is begonnen, waar ze is gebleven en wat voor soort ontsteking het is. Of het nu een plaatselijke infectie is of sepsis die zich door het hele lichaam heeft verplaatst.

Symptomen van postnatale infectie zijn onder andere

• Slecht helende postnatale wonden
• Ontstoken huid met zwelling en pus
• Tederheid van de wond op de plaats van de keizersnede
• Jeuk in het wondgebied
• Koorts, pijn in de onderbuik
• Stinkende lochia (afscheiding uit de baarmoeder na de bevalling) of stinkende vaginale afscheiding die bloed kan bevatten
• Bleekheid
• Hoofdpijn
• Buik- en bekkenpijn
• Verlies van eetlust
• Verhoogde hartslag
• Gevoel van misselijkheid en ongemak
• In het geval van een urineweginfectie zijn frequent urineren, pijn en knijpen tijdens het urineren typisch.

Symptomen bij specifieke postpartum ontstekingen

Endometritis - ontsteking van het baarmoederslijmvlies

• Temperatuurverhoging boven 38 °C of meer
• Verhoogd aantal leukocyten in het bloedbeeld
• CRP - ontstekingsparameters
• Pijn in de onderbuik
• Tederheid van de baarmoeder
• Stinkende purgers en bloedingen
• Baarmoederuitstrijkje is positief
• Baarmoederpijn, die kan worden gelokaliseerd volgens het deel waar de ontsteking zich bevindt

Myometritis, myometritis - ontsteking van de spieren van de baarmoeder

• Verergering van de endometritis-symptomen
• Rillingen, rillen
• Zuchten met pus
• Pijn in de hele baarmoeder
• Algemene verslechtering van de gezondheid

Parametritis, parametritis - ontsteking van de baarmoederbanden

• Rillingen, rillen
• Hoge temperaturen
• Verhoogd aantal leukocyten in het bloed
• Stijging van CRP - ontstekingsparameters
• Pijn in de onderbuik die doorschiet naar de dijen, krampen
• Frequente drang om te plassen
• Algemene verslechtering van de conditie

Adnexitis - ontsteking van de eileider en eierstok

• Temperatuurverhoging
• Bibberen
• Rillingen
• Verhoogde pols
• Subileose - pijn en krampen in de buik die optreden bij een gedeeltelijke verstoring van de darmpassage
• Bloedafname toont verhoogde leukocyten- en CRP-waarden, wat wijst op een voortdurende ontsteking

Pelveoperitonitis - ontsteking van het bekkenperitoneum

• Hoge stijging van de lichaamstemperatuur
• Rillingen, rillen
• Verhoogde pols
• Braken
• Stoornis in de stoelgang
• Symptomen van buikvliesontsteking
• Pijn bij vaginaal onderzoek
• Ontwrichting van de Douglas ruimte - de ruimte tussen de baarmoeder en het rectum
• Verhoogde ontstekingsparameters bij bloedafname

Diffuse peritonitis - het hele buikvlies is aangetast door de ontsteking

• Buikpijn
• Symptomen van buikvliesontsteking
• Koorts
• Verhoogde pols
• Paralytische ileus - darmobstructie veroorzaakt door verlamming van de spieren van de darmwand:
  • Buikpijn
  • Constipatie
  • Braken
  • misselijkheid
  • opgeblazen buik
• Verslechtering van de hele conditie
• Hippocratisch gezicht - het gezicht is ingevallen met vooruitstekende jukbeenderen, spitse neus en koud zweet op het voorhoofd

Puerperale septische bekkentromboflebitis - aanhoudende ontsteking leidt tot infectie van de veneuze wand met daaropvolgende vorming van bloedstolsels.

Verdenking ontstaat wanneer bekkenontsteking aanhoudt na 5 dagen intensieve antibioticabehandeling. Vaak wordt een drievoudige combinatie van antibiotica gegeven. Diagnose wordt pas opgehelderd na CT of MRI.

Symptomen vergelijkbaar met endomyometritis of peritonitis circumscribed.

• Koorts
• pijn en spanning in de buik, het bekken of het rectum
• vaginaal bloedverlies
• vaginale afscheiding
• vermoeidheid
• opgeblazen gevoel
• verstopping

Puerperale tromboflebitis van de eierstokaderen is zeer zeldzaam. Wanneer de eierstokaderen ontstoken raken, beginnen zich bloedstolsels te vormen die de bloedvaten verstoppen.

De trombus kan de eierstokader direct afsluiten en schade of de dood veroorzaken, maar hij kan zich ook verder door de bloedbaan in het lichaam verspreiden.

De symptomen treden 3 tot 5 dagen na de keizersnede op.

• Koorts
• Misselijkheid en braken
• Subileus - stoornis van de darmpassage
• Pijn in de onderbuik aan de rechterkant

Preventie is een vaginaal uitstrijkje. Dit wordt uitgevoerd bij 34-36 weken zwangerschap om de infectie vroeg op te sporen. Als de infectie wordt bevestigd, worden antibiotica gegeven om latere postpartuminfecties te voorkomen.

Onderzoeken om de diagnose te stellen

• Er wordt een medische voorgeschiedenis van de vrouw afgenomen, die veel aanwijzingen geeft
• Belangrijke informatie zoals
  • het tijdstip van de bevalling of miskraam
  • of de bevalling via keizersnede of spontaan was
  • wat de zwangerschapsduur van de foetus was
  • hoe de bevalling heeft plaatsgevonden
  • eventuele complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling
• gevolgd door een gynaecologisch onderzoek met observatie van lochia of overmatig vaginaal bloedverlies
• Bloedafname voor sedimentatie, bloedbeeld om het aantal witte bloedcellen te controleren, ontstekingsparameters, leverfunctietests, creatinine, ureum, bloedionenwaarden, hemocoagulatie en urineonderzoek.
• Wond uitstrijkje en lochia kweek
• Follow-up van de postoperatieve wond na keizersnede
• Sonografisch onderzoek van de buik en het bekken
• Röntgenonderzoek van de longen
• Eventueel CT, MRI
• ECG

Het verloop hangt af van het type infectie, de plaats van de ontsteking en de immuniteit van het organisme.

Na een keizersnede is het risico op infectie 10-30 keer hoger dan bij een normale bevalling.

De vorm van het beloop

• De acute vorm ontwikkelt zich binnen 3-7 dagen en uit zich vaak in septische koorts, koude rillingen, verhoogde pols, lage bloeddruk, blauwachtige verkleuring van de vingers en, als de lever is aangetast, een lichte vergeling van de huid en het oogwit.
• De chronische vorm verschijnt langzaam en duurt soms 3 tot 6 weken.

Als er pus in de wond verschijnt, moet de wond worden geopend en de pus worden afgevoerd.

Als de ontsteking ernstiger is en de laag die de spier beschermt is aangetast, is een operatie noodzakelijk, gevolgd door twee tot drie keer per dag spoelen. Als dit niet wordt behandeld, kunnen zich etterige afzettingen vormen in de longen, lever, slijmvliezen, nieren en hersenen.

Een septische shock is de ernstigste complicatie na een bevalling.

Het uit zich door hoge temperaturen boven 38°C, lage bloeddruk en waarden van hoge ontstekingsmarkers bij bloedafname.

Verergering van de ontsteking kan longoedeem (zwelling van de longen) veroorzaken met een hoog risico op longembolie (verstopping van de longkamers door een bloedklonter) en hartstilstand.

Toxisch shocksyndroom veroorzaakt door golden staph (Staphylococcus aureus).

Het verloop van de ziekte is snel. Het begint met het begin van hoge koorts, bloeddrukdaling, hoge polsslag van meer dan 160 per minuut, waterige diarree, spierpijn, tot nierfalen.

Waar moet je nog meer op letten?

Als de moeder een kraambedinfectie heeft gehad, heeft de pasgeborene ook medische aandacht en controle nodig voor vermoedelijke sepsis (bloedvergiftiging).

Vroegtijdig breken van de vruchtvliezen, koorts bij de moeder tijdens de bevalling, chorioamnionitis (infectie van de vliezen rond de foetus en infectie van het vruchtwater) zijn grote risico's voor neonatale sepsis.