Post-trombotisch syndroom: wat is het, waarom treedt het op en hoe uit het zich?

Het posttrombotisch syndroom treedt op als complicatie van diep-veneuze trombose, een ernstige aandoening die de levenskwaliteit van de getroffen persoon aanzienlijk vermindert.

Het verloop en de behandeling kunnen gecompliceerd zijn en daarom is het het beste om deze aandoening te voorkomen.

Naar verluidt ontwikkelt 20-50% van de mensen binnen één tot twee jaar na veneuze trombose een posttrombotisch syndroom.

Veneuze trombose = diep veneuze trombose.

In het kort...

Diepe veneuze trombose is het proces van bloedklontervorming in het diepe veneuze systeem. Deze aandoening is riskant in termen van het ontwikkelen van embolisatie.

Trombose = de ongewenste vorming van bloedklonters. Embolisatie = het loslaten van een bloedklonter in een bloedvat.

Wat is het diep veneuze systeem, vraag je je af?

Als onderdeel van het hart- en vaatstelsel en het lymfestelsel spelen bloedvaten een belangrijke rol in de distributie van bloed en lymfe door het menselijk lichaam.

Er zijn twee soorten bloedvaten, namelijk:

• Slagaders
• aderen

Slagaders vervoeren bloed dat rijk is aan zuurstof (is zuurstofrijk).

Aders zijn gevuld met bloed dat zuurstofarm is en kooldioxide bevat.

Deze bewering is echter niet juist omdat...

Slagaders zijn de bloedvaten die bloed van het hart wegvoeren.

De aderen zijn de bloedvaten die bloed naar het hart voeren.

Voorbeeld:

Een longslagader is een slagader, maar voert zuurstofarm bloed af. Hij komt uit de rechterkamer van het hart en voert bloed naar de longen. In de longen raakt het bloed verzadigd met zuurstof.

De 4 longaders daarentegen vervoeren zuurstofrijk bloed. Ze vervoeren zuurstofrijk bloed van de longen naar de linkerboezem van het hart. Van daaruit gaat het naar de linkerhartkamer. Van daaruit wordt het afgevoerd naar de aorta.

Bloedvaten worden niet alleen ingedeeld op basis van de verzadiging van het bloedgas, maar verschillen ook op andere manieren.

Een voorbeeld is de samenstelling van de vaatwand. Over het algemeen hebben slagaders een spierlaag in hun vaatwand.

Ook is de bloeddruk in slagaders en aders verschillend. Daarom spuit er bloed uit een slagader als deze gewond raakt. Als er daarentegen een ader gewond raakt, stroomt er gewoon bloed uit.

Maar...

Het tegenovergestelde voorbeeld is schade aan een spatader in de onderste ledematen. Het bloed spuit eruit omdat het in de richting van de stroom wordt geduwd.

De aderen van de onderste ledematen bevatten kleppen. Net als de kleppen in het hart is het hun taak om de bloedstroom te sturen.

De veneuze kleppen voorkomen het terugstromen van bloed in de onderste ledematen tegen de zwaartekracht in.

De zwaartekracht duwt het bloed naar beneden. De kleppen voorkomen dat het bloed terugstroomt.

De spierpomp is ook belangrijk voor de bloedstroom in de onderste ledematen en helpt bij het terugstromen van bloed uit het onderlichaam.

We kennen diepe en oppervlakkige aderen.

De diepe aders zijn de grotere bloedvaten langs de slagaders, wat belangrijk is voor de bloedstroom in de aders. De spieren van de slagaders trekken samen en ontspannen zich. Ze helpen bij de terugvoer van bloed uit de benen naar het lichaam.

De oppervlakkige aderen zijn kleiner en rijk vertakt. Ze verzamelen bloed uit de periferie van het lichaam en stromen vervolgens naar het diepe veneuze systeem.

Beschadiging van de aders en hun kleppen kan leiden tot een ernstige aandoening die iemands gezondheid en leven bedreigt: longembolie.

Een andere complicatie van diep-veneuze trombose is...

Posttrombotisch syndroom.

Wilt u meer weten over post-trombotisch syndroom? Hoe wordt het gedefinieerd, hoe manifesteert het zich, hoe verloopt het? Of iets over de preventie en behandeling ervan? Lees meer...

Wat is het posttrombotisch syndroom?

Het posttrombotisch syndroom verwijst naar een reeks problemen die optreden als complicatie van diepe veneuze trombose.

Bij het ontstaan van de ziekte zijn de volgende factoren betrokken:

1. vernauwing (stenose) van de aderen als gevolg van trombose
2. beschadiging van de veneuze kleppen
3. verhoging van de bloeddruk in de aderen

Deze drie componenten leiden tot een verminderde hemodynamiek (bloedstroom) in de aderen van de onderste ledematen, met andere gezondheidsproblemen tot gevolg.

Het is een chronische ziekte die ontstaat als een late complicatie van veneuze trombose. Het wordt ook wel postflebitisch syndroom genoemd.

Het syndroom gaat gepaard met morbide veranderingen in het gevoel van:

• aanhoudende beperking van de veneuze doorstroming
  • obstructie
• collateraalvorming (vorming van vasculaire 'bypasses')
• beschadiging van de kleppen van de aderen
  • daaropvolgende insufficiëntie (gebrek aan functie)
• ophoping van bloed onder het beschadigingsniveau
• met bijbehorende veneuze hypertensie
• ontwikkeling van oedeem
• huidveranderingen zoals verschillende pigmentaties tot de vorming van zweren

Dit ziekteproces kan zich vervolgens ontwikkelen tot chronische veneuze insufficiëntie, die gepaard gaat met een aantal andere problemen en complicaties.

De oorzaak van het posttrombotisch syndroom is ontstekingsschade met uitzaaiing van veneuze klepdisfunctie.

Zoals gezegd zijn er drie hoofdcomponenten bij betrokken, namelijk

1. vernauwing van de ader door de aanwezigheid van een bloedstolsel of het residu van een ontstekingsproces
2. beschadiging van de veneuze kleppen als gevolg van een ontstekingsproces
3. dit leidt tot stagnatie van het bloed in de onderste ledematen
   • de ophoping van bloed is opnieuw een risico voor trombusvorming

Een verstoorde hemodynamiek gaat vervolgens gepaard met een verhoogde bloeddruk in de aderen.

Er treden zwellingen en huidveranderingen op die resulteren in een aantal pathologische veranderingen. Voorbeelden hiervan zijn beschadiging van kleine oppervlakkige aderen en de aanwezigheid van onderhuidse bloedingen.

+

Dit proces wordt gevolgd door een volledige ontstekingsreactie (geen infectie), die zich manifesteert van pijn tot huidveranderingen.

Kortom:

De kleppen van de aderen zijn beschadigd. Dit leidt tot insufficiëntie en verminderde functie. De kleppen sluiten niet volledig, waardoor reflux ontstaat. Stagnatie en reflux van bloed leiden samen tot bloedplassen in de onderste extremiteiten.

Beschadiging van de kleppen die betrokken zijn bij de goede doorstroming van het bloed + vorming van bloedklonters + beginnende ontsteking + beperking van de bloedstroom (bevordert trombose) + verhoging van de bloeddruk in de ader + beschadiging van kleine aderen Dit leidt tot typische symptomen...

De risicofactoren voor diepe veneuze trombose worden beschreven in het speciale gedeelte over de ziekte zelf.

Voorbeelden zijn immobilisatie langer dan 72 uur, lange reizen, zittende levensstijl en inactiviteit, uitdroging, hormonale veranderingen en gebruik van hormonale anticonceptiemiddelen, roken, evenals genetische aanleg + anderen.

De risicofactoren die het meest betrokken zijn bij de ontwikkeling van het posttrombotisch syndroom zijn:

1. leeftijd ouder dan 65 jaar
2. proximale diepe veneuze trombose
   • trombose bij de knie en daarboven
3. terugkerende secundaire diep veneuze trombose van hetzelfde lidmaat
4. aanhoudende symptomen van diep-veneuze trombose meer dan een maand na diagnose
5. zwaarlijvigheid en aanzienlijk overgewicht
6. slechte en niet-conforme behandeling van diepe veneuze trombose gedurende de eerste drie maanden van de behandeling
   • inadequate antistollingsbehandeling

De tabel toont de verdeling van risicofactoren naar ernst

Percentages worden gegeven als de verhouding tussen: een persoon met een aanwezige risicofactor en een persoon zonder een aanwezige risicofactor.

Er wordt gesteld:

Recidiverende flebotrombose van hetzelfde ledemaat verhoogt het risico op post-trombotisch syndroom.

En de regel geldt ook in omgekeerde richting.

Iemand met posttrombotisch syndroom heeft een verhoogd risico op diep veneuze trombose. En dat verhoogt het risico op trombose en embolie.

Symptomen van het posttrombotisch syndroom ontstaan als gevolg van een verstoorde hemodynamiek, die tot uiting komt in een verstoorde microcirculatie.

Het probleem bestaat uit een verminderde bloedafvoer uit de onderste ledematen en een verminderde bloedcirculatie in de kleinste perifere vaten van het onderhuidse weefsel.

Beschadigde vaten barsten en er treden onderhuidse bloedingen op.

Bovendien neemt de doorlaatbaarheid van kleine haarvaten toe. Dit resulteert in de permeatie van bloedproteïnen en andere componenten in het onderhuidse weefsel.

Dit resulteert in objectieve huidveranderingen.

Typische verschijnselen van het posttrombotisch syndroom zijn onder andere

• pijn in de onderste ledematen
  • in het gebied van beschadiging en trombose
• onaangenaam gevoel op de plaats van de beschadiging
  • jeuk
  • brandend
  • tintelingen
• krampen in het gebied
• gevoel van zware benen
• de klachten worden erger
  • langdurig zitten
  • lange tijd staan zonder van houding te veranderen
    • aan de andere kant nemen de symptomen af als men gaat liggen
• zwelling van de ledematen - oedeem
• spataderen van de onderste ledematen - spataderen
  • vergroting van oppervlakkige aderen - secundaire spataderen
• huidveranderingen
  • roodheid van de huid
  • trofische veranderingen
  • hyperpigmentatie - veroorzaakt door afzetting van bloedbestanddelen in het onderhuidse weefsel
  • kleine bloedingen in het onderhuidse weefsel, gemanifesteerd door rode tot paarse stippen
  • de vorming van een zweer - een zweer op het scheenbeen

De aandoening kan zich eerst aspecifiek manifesteren door vermoeidheid, een zwaar gevoel en zware benen. Spanning in de ledemaat kan ook optreden.

Spierspasmen en zelfs pijn kunnen gepaard gaan, in eerste instantie afhankelijk van de positie van het ledemaat.

Dit wordt verergerd door te zitten of langdurig te staan zonder van positie te veranderen. Het optillen van het ledemaat naar een hogere positie daarentegen, zal de symptomen verlichten.

Er is ook een seizoensafhankelijkheid, waarbij de klachten vooral in de zomer verergeren.

Bij vrouwen wordt de hormoonspiegel bijvoorbeeld ook beïnvloed door de menstruatiecyclus.

De zwelling van het ledemaat wordt objectief beoordeeld en is unilateraal, aan de kant van het aangedane ledemaat.

Let op: Bij mensen met een geassocieerde hart- of nierziekte kan er sprake zijn van zwelling van beide ledematen. Trombose zal echter de zwelling van één ledemaat accentueren.

Huidveranderingen ontwikkelen zich van roodheid tot verhoogde huidpigmentatie (hyperpigmentatie). Huidontsteking, eczeem en andere trofische veranderingen ontwikkelen zich in de loop der jaren tot ulceratie van het scheenbeen.

Zweer (ulcus cruris)

Een tibiaal ulcus is een huiddefect dat zich tot verschillende dieptes kan uitbreiden, zelfs tot in het onderhuidse weefsel.

Het is een chronische wond die moeilijk te behandelen en te genezen is.

In de meeste gevallen ontstaat het als gevolg van vasculaire schade, bijvoorbeeld na flebotrombose. Een andere oorzaak is chronische veneuze insufficiëntie.

Bij het posttrombotisch syndroom is het typisch dat een defect van de huid (beschadiging) gepaard gaat met deze verschijnselen:

• een diep defect
• uitgebreide beschadiging van de huid
• cirkelvormig
• met onregelmatige randen
• de aanwezigheid van exsudatie - inflammatoire effusie en bevochtiging van de wond
• bedekking van de basis van het ulcus
• geassocieerde zwelling van het lidmaat

Een tibiaal ulcus ontwikkelt zich in tot 60% van de gevallen binnen 2 jaar bij onderbehandelde of onbehandelde mensen.

Klinisch onderzoek en anamnese zijn belangrijk bij de diagnose. De aanwezigheid van diepe veneuze trombose is belangrijk in de anamnese.

Het wordt voornamelijk bevorderd door immobilisatie van het ledemaat na een ongeval of algemene mobiliteitsbeperking bij verschillende ziekten.

Het is ook noodzakelijk om te zoeken naar genetisch bepaalde stoornissen van de hemocoagulatie, met verhoogde aandacht bij hormonale veranderingen, maar ook bij het gebruik van hormonale anticonceptiemiddelen en roken op hetzelfde moment.

Subjectieve moeilijkheden beschreven door de getroffen persoon zelf worden toegevoegd aan de anamnese.

Vervolgens beoordeelt de arts de toestand van het onderste lidmaat, de huid en de aanwezigheid van zwellingen en andere objectieve veranderingen.

Symptomen van diep-veneuze trombose en post-trombotisch syndroom zijn vergelijkbaar. Na de diagnose van diep-veneuze trombose en het zoeken naar post-trombotisch syndroom moet er een interval van ongeveer 3 tot 6 maanden zijn met het daarmee gepaard gaande aanhouden van typische symptomen.

De familiegeschiedenis (voorkomen in de familie) ondersteunt de diagnose.

Een van de belangrijkste methoden is echter duplexsonografie, waarbij de algemene conditie van de vaten in de onderste ledematen en de bloedstroom worden beoordeeld, op zoek naar reflux.

Andere methoden zijn meting van de veneuze druk, die op een invasieve manier wordt uitgevoerd tijdens een canule, en röntgencontrast (flebografie), CT- en MRI-flebografie.

Het posttrombotisch syndroom treedt op als chronische complicatie van diep-veneuze trombose en kan bij tot 50% van de mensen na diep-veneuze trombose in de eerste twee jaar optreden.

Het risico om het te ontwikkelen neemt toe bij diep-veneuze trombose hoger in de knie en hoger. Een lager risico treedt op bij trombose in de kuiten.

Symptomen zijn de eerste tijd meestal aspecifiek - van toenemende vermoeidheid, een zwaar gevoel in de benen tot spanning in de onderste ledematen.

De symptomen zijn unilateraal aanwezig en verergeren bij langdurig zitten of staan in één houding. Ze worden daarentegen verlicht door de ledemaat te liften en te gaan liggen.

Na verloop van tijd gaan pijn in de ledemaat en onaangename spasmen gepaard.

Een teken van bloedophoping in de ledemaat is zwelling, die merkbaar is door een toename van de omtrek van de ledemaat.

In de loop der jaren treden er ook huidveranderingen op. Aanvankelijk is er sprake van roodheid van de huid, gevolgd door vlekken (hyperpigmentatie) en verwijding van bloedvaten.

De ernstigste huidcomplicatie van het posttrombotisch syndroom is een tibiaal ulcus. Deze huidafwijking is moeilijk te behandelen en het duurt ook lang voordat deze genezen is.

Daarom is het heel belangrijk om diep-veneuze trombose zelf te voorkomen, wat ook het posttrombotisch syndroom voorkomt.