Behandeling van hersenoedeem, medicijnen en chirurgie

De behandeling van hersenoedeem is gericht op behandeling van de onderliggende oorzaak en andere levensbedreigende complicaties, waaronder hyperventilatie, osmotherapie, diuretica, corticosteroïden en chirurgische decompressie.

De behandeling van hersenoedeem heeft twee doelen: verdere schade door hersenoedeem voorkomen en reeds door drukoedeem veroorzaakte schade herstellen.

Correctie van initiële en aanhoudende schade omvat correctie van metabole stoornissen, controle van hypertensie, verwijdering van intracraniële laesies, of shunting van hydrocefalie, afhankelijk van de oorzaken van het hersenoedeem.

Osmotherapie

De snelste en doeltreffendste manier om het watervolume in de weefsels en de hersenen te verminderen is osmotherapie.

Osmotische therapie is bedoeld om water uit de hersenen te verwijderen met behulp van een osmotische gradiënt en vermindert ook de viscositeit van het bloed. Deze veranderingen verminderen de intracraniële druk en verhogen de bloedstroom door de hersenen.

Het meest gebruikte osmotische middel is mannitol. Nog niet alle mechanismen waardoor mannitol de intracraniële druk verlaagt, zijn duidelijk.

Men denkt dat mannitol het totale hersenvolume vermindert door het watergehalte te verlagen en het bloedvolume vermindert door vasoconstrictie (vernauwing van de bloedvaten).

Mannitol kan ook de cerebrale perfusie verbeteren door de dichtheid van rode bloedcellen in het bloed te verminderen of de verhouding tussen rode bloedcellen en plasma te veranderen. Ten slotte kan mannitol ook een beschermend effect hebben tegen biochemische schade aan de hersenen.

Het is het meest aangewezen mannitol in lagere doses toe te dienen. Op die manier wordt een voldoende effect bereikt en is er minder kans op hyperosmolaire complicaties, die zijn gemeld bij frequente toediening van hoge doses.

Langdurige toediening van mannitol heeft bijwerkingen zoals elektrolytenonbalans. De bijwerkingen kunnen zwaarder wegen dan de voordelen en moeten zorgvuldig worden gecontroleerd.

De verpleging van de patiënt die mannitol krijgt toegediend, vereist naast neurologisch onderzoek een zorgvuldige controle van de elektrolyten, de totale vochtbalans en toezicht op de ontwikkeling van cardiopulmonale complicaties.

Diuretica

Het osmotisch effect van bijvoorbeeld mannitol kan worden verlengd door het gebruik van een diureticum, bijvoorbeeld furosemide.

Overtollig vocht dat vrijkomt uit de hersenweefsels wordt door deze middelen snel uit het lichaam verwijderd.

Corticosteroïden

Corticosteroïden verlagen de intracraniële druk, vooral bij vasogeen oedeem.

Zij hebben een gunstig effect op de bloedvaten. Zij zijn minder doeltreffend bij cytotoxisch oedeem. Zij worden niet aanbevolen bij de behandeling van oedeem van secundaire oorsprong, bijvoorbeeld ischemische beroerte of hersenbloeding.

Zij zijn zeer doeltreffend bij oedeem veroorzaakt door chronische meningitis en bij acute bacteriële meningitis onder antibiotische behandeling.

Glucocorticoïden worden ook vaak gebruikt bij de behandeling van kwaadaardige hersentumoren, primair of secundair, als bijkomende chemotherapie bij sommige CZS-tumoren en perioperatief bij hersenchirurgie.

Zwellingen rond hersentumoren, vooral rond hersenmetastasen, reageren zeer snel en dramatisch op behandeling met hoge doses dexamethason.

Hyperventilatie

Gecontroleerde hyperventilatie met kunstmatige longbeademing helpt de verhoogde intracraniële druk te verminderen.

De cerebrale bloedvaten zijn het gevoeligst voor veranderingen in arterieel kooldioxide en beginnen te vernauwen als het kooldioxidegehalte wordt verlaagd.

De intracraniële druk begint binnen enkele minuten na het begin van de hyperventilatie te dalen. Hoewel de buffermechanismen van de liquor en de extracellulaire vloeistof de pH snel herstellen tot normale kooldioxidewaarden, kan het gunstige effect enkele uren duren.

Het is belangrijk de effecten van de beademing nauwlettend te volgen door middel van bloedgasanalyse en röntgenfoto's van de borstkas. De partiële kooldioxidedruk mag niet onder 25 mmHg dalen.

Op dat moment zal het vasoconstrictieve effect van hypocarbia (laag koolzuurgehalte) alleen al hypoxie (gebrek aan zuurstof) veroorzaken en zullen cellen beschadigd raken door ischemie.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling wordt aanbevolen bij uitgebreid oedeem met levensbedreigende veranderingen in de hersenen.

Tijdelijke ventriculostomie is het kunstmatig creëren van communicatie tussen de hersenkamers. Het wordt uitgevoerd om de uitstroom van lysaat te vergemakkelijken. Het wordt voornamelijk gebruikt om oedeem bij hydrocefalie te behandelen.

Een craniectomie is een invasieve neurochirurgische ingreep waarbij een deel van het schedelgewelf wordt verwijderd om ruimte te maken voor de gezwollen hersenen en de druk in de schedel te verminderen. Het verwijderde bot wordt in een botbank geplaatst. Nadat de aandoening is verholpen, wordt het teruggegeven aan de patiënt.

Deze procedure kan snel voorkomen dat de aandoening verergert en het leven van de patiënt redden.

Chirurgische verwijdering van de laesies die verantwoordelijk zijn voor hersenoedeem, zoals een tumor, zal ook het door deze laesies veroorzaakte oedeem genezen.

Andere methoden van ondersteunende behandeling zijn:

1. Extraventriculaire liquordrainage, zoals ventriculoperitoneale drainage. Hierdoor ontstaat een verbinding tussen de hersenventrikels en de buikholte.
2. Vermijden van inspanning en hoesten, omdat betrokkenheid van de buikspieren ook de intracraniële druk in de schedel verhoogt.
3. Het opwekken van verlamming bij geïntubeerde patiënten verbetert de tolerantie van de patiënt voor intubatie.
4. Het handhaven van een rechte nek, met het hoofd omhoog, bevordert een betere cerebrale circulatie en vergemakkelijkt de afvoer van vocht uit het hoofd.
5. Het induceren van hypothermie, d.w.z. het verlagen van de lichaamstemperatuur en daarmee het vertragen van het hersenmetabolisme. Deze therapie wordt slechts enkele dagen toegepast, omdat langdurige hypothermie de patiënt vatbaar maakt voor systemische infecties en lage bloeddruk.