Oedeem - zwelling van de hersenen: wat zijn de oorzaken en symptomen? + Diagnostiek

Cerebraal oedeem wordt verdeeld in vasogeen, cellulair, osmotisch en interstitieel op basis van de oorzaken van het ontstaan ervan.

Het kan ontstaan door verschillende oorzaken, waaronder hoofdtrauma, vasculaire ischemie, intracraniële laesies of obstructieve hydrocefalie die leidt tot interstitieel oedeem.

De gevolgen van hersenoedeem kunnen verwoestend zijn. Als het onbehandeld blijft, kan het zelfs fataal zijn.

Oedeem is de technische naam voor zwelling.

Oedeem is de natuurlijke reactie van het lichaam op een of ander letsel, bijvoorbeeld bij trauma, brandwonden, shock, ontsteking en infectie, of een allergische reactie.

Het is de ophoping van vrij vocht en het gieten daarvan op de plaats van het letsel. Het gewonde gebied zwelt op, neemt in volume toe en zet uit.

De meeste organen van het lichaam zitten losjes in de lichaamsholten. Ze zijn omgeven door zacht weefsel, spieren en huid die elastisch zijn. Daardoor kunnen deze organen vrij uitzetten.

De hersenen zijn over hun hele oppervlak vrij strak omgeven door de schedel of het harde bot.

Hierdoor hebben de hersenen een beperkt vermogen om hun volume te vergroten. Bij zwelling neemt de druk binnen de schedel snel toe en worden belangrijke hersencentra samengedrukt.

Hersenoedeem kan voorkomen bij alle leeftijden, geslachten en etnische groepen. De werkelijke frequentie van hersenoedeem kan worden onderschat vanwege de vaak aspecifieke symptomen.

Het kan verschillende oorzaken hebben, waaronder hoofdtrauma, vasculaire ischemie met onvoldoende bloedtoevoer, intracraniële letsels of obstructieve hydrocefalie die leidt tot zogenaamd interstitieel oedeem.

De gevolgen van hersenoedeem kunnen verwoestend zijn, zelfs fataal als ze niet worden behandeld.

De verklaring van het mechanisme van hersenbeschadiging bij hersenoedeem is gebaseerd op de zogenaamde Monroe-Kellie-doctrine.

De Monroe-Kellie-doctrine stelt dat de schedelholte volume-invariant is en incompressibele componenten bevat: een vaste component bestaande uit hersenmaterie (ongeveer 1400 ml) en een vloeibare component bestaande uit bloed (ongeveer 150 ml) en cerebrospinaal vocht (ongeveer 150 ml).

Vanwege dit vaste en constante volume moet een toename van het volume van een van deze componenten automatisch leiden tot een verlies en samendrukking van de andere component in dezelfde hoeveelheid.

Bij hersenoedeem "zwellen" de hersenen en neemt het relatieve volume ervan toe.

Dit toegenomen hersenvolume vermindert de bloedtoevoer naar de hersenen. De toegenomen druk kan ook verdere structurele schade veroorzaken aan zowel de oedemateuze als de niet-oedeemachtige delen van de hersenen.

Hersenoedeem kan het gevolg zijn van verschillende aandoeningen.

De belangrijkste soorten schade worden op basis van de oorzaak onderverdeeld in:

• vasogene
• cellulair
• osmotisch
• interstitiële

Door deze mechanismen treedt hersenoedeem op bij ziekten als een hersentumor, trauma, hypoxie, d.w.z. niet-oxygenatie van de hersenen, infectie, stofwisselingsstoornissen of acute hypertensie.

Neurologische oorzaken zijn hepatitis (leverontsteking), het syndroom van Reye, koolmonoxidevergiftiging, loodvergiftiging en hersenzwelling op grote hoogte. Een zeldzame oorzaak van hersenoedeem is het zogenaamde pseudotumour cerebri.

1. Vasogeen hersenoedeem

Dit is de meest voorkomende vorm van oedeem. Het is het gevolg van een verstoring van de bloed-hersenbarrière.

Door de verbroken bloed-hersenbarrière stromen ionen en eiwitten vrijer en komen in de ruimte buiten de bloedvaten terecht. Hierdoor wordt vocht in het hersenweefsel gezogen.

In hersentumoren worden bijvoorbeeld chemische stoffen als vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), glutamaat en leukotriënen geproduceerd. Deze chemische stoffen verhogen de permeabiliteit van vocht door de slagaders rond de tumoren.

Dit leidt tot infiltratie van vocht in het hersenweefsel, vooral in de witte stof. Dit zogenaamde peritumorale oedeem leidt tot het typische klinische beeld bij patiënten met hersentumoren.

Bij 65% van de patiënten zijn er stoornissen in het denken, spreken en bewustzijn.

2. Cellulair of cytotoxisch oedeem

Treedt binnen enkele minuten na het hersenletsel op.

Het tast cellen in de hersenen aan. Er worden drie types onderscheiden:

• Gliacellen - Een andere naam voor neuroglia, dit zijn de ondersteunende zenuwcellen. Het heeft vooral een ondersteunende, beschermende, voedende en regeneratieve functie voor de zenuwcellen zelf.
• Neuronen - Zenuwcellen
• Endotheelcellen - Endotheel is een dunne laag cellen die de binnenbekleding van bloedvaten vormen.

Cytotoxisch oedeem is het gevolg van een storing in het ionentransport over de celmembranen. Natrium komt vrij de cel binnen. Het mechanisme om het teveel aan natrium uit te sluiten is niet functioneel.

Vervolgens beginnen andere anionen de cel binnen te stromen in een poging de cel weer neutraal te maken. Dit leidt tot intracellulair oedeem, d.w.z. "zwelling" van de cel zelf.

Deze vorm van oedeem wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door traumatisch hersenletsel of een plotselinge beroerte.

3. Interstitieel hersenoedeem

Interstitieel hersenoedeem wordt veroorzaakt door de verplaatsing van hersenvocht (liquor) uit de ruimte van de hersenventrikels, naar de ruimte van het hersenweefsel.

De verhoogde intracraniële druk duwt het vocht tussen de hersencellen. Het vocht hoopt zich dus op in de extracellulaire ruimte, d.w.z. rond de cellen, voornamelijk in de witte stof van de hersenen.

Patiënten met hydrocefalie of meningitis lijden aan dit type zwelling.

4. Osmotisch oedeem

Ontstaat meestal bij aandoeningen die de osmolariteit beïnvloeden, zoals hyponatriëmie, diabetische ketoacidose of andere soortgelijke stofwisselingsziekten.

In deze gevallen onttrekken de hersencellen water aan het plasma, wat leidt tot uitgebreid oedeem.

De histopathologie van hersenoedeem kan zowel onderliggende pathologie vertonen (tumor, infectie, anoxische veranderingen) als diffuus oedeem van ofwel cellichamen in cytotoxisch oedeem of interstitiële ruimten.

Cerebraal oedeem kan asymptomatisch zijn en alleen zichtbaar op beeldvormende scans, maar het kan ook levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Een gedetailleerde anamnese levert waardevolle informatie op die kan wijzen op de mogelijke oorzaak van het oedeem.

Patiënten kunnen een voorgeschiedenis hebben van bijvoorbeeld hoofdtrauma, beroerte, kanker, stofwisselingsziekte of andere factoren.

Het klinische beeld van hersenoedeem varieert van asymptomatisch tot ernstige aantasting van vitale functies, coma en overlijden. De symptomen treden bij de meeste patiënten op wanneer de intracraniële druk (ICP) boven 20 cm H2O stijgt.

De symptomen kunnen sterk variëren, afhankelijk van de plaats en de omvang van het hersenoedeem.

Gelokaliseerd hersenoedeem kan veroorzaken:

• zwakte
• gezichtsstoornissen
• aanvallen
• sensorische veranderingen
• diplopie - dubbel zicht
• andere neurologische aandoeningen

De volgende symptomen kunnen voorkomen bij diffuus hersenoedeem:

• hoofdpijn
• misselijkheid
• braken
• slaperigheid
• veranderde mentale status
• verwarring
• coma
• stuiptrekkingen of andere verschijnselen

Vroegtijdige diagnose van hersenoedeem is uiterst belangrijk. Het kan hersenhernia, blijvende gevolgen of overlijden voorkomen.

Een gedetailleerd neurologisch onderzoek levert waardevolle informatie op. Er is meestal een verandering in de geestelijke toestand, bijvoorbeeld traagheid, slaperigheid of juist agitatie en oncontroleerbaar gedrag.

Een belangrijk kenmerk is de ontwikkeling van gefixeerde en verwijde pupillen.

Patiënten moeten een computertomografie (CT)-scan van de hersenen ondergaan. Een CT-scan kan oedeem laten zien, dat zichtbaar is als een gebied met een lage dichtheid en verlies van differentiatie tussen grijze en witte stof.

Daarnaast kan er ook sprake zijn van vernauwing en afplatting van de hersenkamers, afvlakking van de hersenkronkels en het verdwijnen van de tussenruimten. Een dergelijke bevinding wijst op een verhoging van de intracraniële druk.

De oorzaak van het oedeem kan tijdens de eerste CT-scan aan het licht komen, vooral in gevallen als een hersentumor, cerebrale ischemie of hydrocefalie.

Een CT-scan wordt ook gebruikt als vervolgonderzoek om de progressie te controleren of om de therapie voor oedeem te corrigeren.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) is ook nuttig. Bij specifieke T2-weging worden heldere grote foci gezien die vocht vertonen.

Verhoogde intracerebrale druk wordt bewaakt met een speciale monitor. Een sonde wordt ingebracht in de hersenen of in een hersenkamer via een zogenaamde ventriculostomie.

Het verloop en de ontwikkeling van hersenoedeem hangt af van de oorzaak waardoor het is ontstaan.

Als de oorzaak van het oedeem acuut is, zoals cerebrale ischemie of infectie, zal de ontwikkeling snel en dramatisch zijn.

Bij chronische (bijvoorbeeld metabole) ziekten ontwikkelt het oedeem zich langzamer. Het begin van de symptomen is sluipend en aanvankelijk onmerkbaar.

Oedeem kan zich bijvoorbeeld uiten door vertraging van de psychomotoriek, algemene inefficiëntie, vergeetachtigheid, moeite met lopen, enz.

De zwelling bij hersentumoren hangt af van de kwaadaardigheid van de tumor. Als het een zeer kwaadaardige en agressieve tumor is, zal het oedeem zich sneller ontwikkelen. De eerste symptomen kunnen dan ook bewustzijnsverlies of een epileptische aanval zijn.

De prognose van hersenoedeem is zeer variabel en hangt af van de mate van hersenbetrokkenheid, de ernst en de oorzaak van het oedeem.

Als de patiënt in coma raakt nadat de diagnose oedeem is gesteld, kan de prognose slecht zijn.

Als niet tijdig met een behandeling wordt begonnen, kan de patiënt overlijden of blijvende gevolgen van onomkeerbare hersenbeschadiging ondervinden.

Cerebraal oedeem als gevolg van omkeerbare en behandelbare diagnoses, zoals diabetische ketoacidose of onbehandelde hypertensie of licht hoofdletsel, heeft een relatief goede prognose en de patiënt kan volledig herstellen.