Longembolie: waarom treedt het op, hoe uit het zich, hoe wordt het opgespoord en behandeld?

Een longembolie is een acute (plotseling optredende) aandoening waarbij een verstopping optreedt in de longslagaders. De meest voorkomende oorzaak van een verstopping is een trombo-embolische aandoening. Een trombus (bloedstolsel) breekt los en er vormt zich een embolie. Deze komt voornamelijk uit de bloedvaten van de onderste ledematen en het bekken.

Trombo-embolische aandoeningen komen vooral voor als gevolg van immobilisatie van een persoon of een onderste lidmaat.

Postoperatieve omstandigheden zijn bijzonder risicovol, bijvoorbeeld na een heup- of knieprothese, maar ook wanneer het onderste lidmaat wordt geïmmobiliseerd met een spalk of gips bij een fractuur.

Natuurlijk zijn er ook andere ziekten die trombose kunnen veroorzaken, zoals flebotrombose van de onderste ledematen. Naast een bloedstolsel wordt de verstopping van bloedvaten ook veroorzaakt door andere stoffen.

Een verstopping in de longvaten kan leiden tot:

• een bloedstolsel (trombus) na het vrijkomen van een embolie
• lucht
• vet
• vruchtwater
• tumor

Longembolie is de derde meest voorkomende cardiovasculaire aandoening, na hypertensie en coronaire hartziekte. Het is ook een belangrijke risicofactor en oorzaak van morbiditeit en overlijden. Er wordt gerapporteerd dat het sterftecijfer van onbehandelde longembolie tot 30% bedraagt.

Vroege diagnose en snelle behandeling reduceert dit percentage tot 2 tot 8%.

In het verleden was de classificatie van longembolie gebaseerd op de mate van vaatafsluiting. Tegenwoordig wordt longembolie bepaald door het risico op vroegtijdige sterfte. Beide indelingen worden in de tabel weergegeven.

Je bent meestal geïnteresseerd in: Wat is het, waarom komt het voor en hoe manifesteert het zich? Hoe kan het worden opgespoord en genezen? Wat zijn de complicaties en hoe brengt het mensen in gevaar? Deze en andere interessante informatie wordt gepresenteerd in het artikel...

De uitsplitsing van longembolie in de tabel

Trombo-embolische ziekte, wat is dat?

Trombo-embolische ziekte is een ziekteproces dat ontstaat door de aanwezigheid van een trombus of embolie in de bloedvaten. Het heeft twee onderafdelingen, namelijk longembolie en diep-veneuze trombose. Diep-veneuze trombose ontstaat in de bovenste of onderste ledematen of in het bekken.

De meest voorkomende oorzaak van embolie is diepe veneuze trombose van de onderste ledematen. Een andere oorzaak is trombose van de bekkenvaten, de nieren of in de loop van de vena cava inferior. Een bloedprop (embolus) kan ook afsluiting van vaten in de buikholte of de bovenste ledematen veroorzaken.

Een ernstige aandoening is een beroerte.

Longembolie is een levensbedreigende aandoening. De meest voorkomende oorzaak is een diepe trombose van de onderste ledematen. Een embolie die zich vormt in de bloedvaten van de onderste ledematen verplaatst zich in de bloedbaan en sluit de longslagaders (vertakkingen van de arteria pulmonale, longslagaders) af. Een embolie die zich vormt in de bloedvaten van de onderste ledematen verplaatst zich in de bloedbaan en sluit de longslagaders af (vertakkingen van de arteria pulmonale, longslagaders).

Trombose ontstaat het vaakst in de vaten van de onderste ledematen.

Hij kan zich ook vormen in de vaten van de bovenste ledematen of zelfs in het rechterdeel van het hart. Een bloedklonter kan zich ook vormen in een veranderd bloedvat, zoals gebeurt bij spataderen.

De oorzaak van embolisatie in de longslagader is voornamelijk een trombo-embolische aandoening.

Er zijn echter ook andere materialen die achter de afsluiting van het vat kunnen zitten, zoals vetweefsel, lucht, vruchtwater of tumorcellen.

Bij trombose en longembolie is er sprake van predisponerende factoren die, vooral wanneer ze gecombineerd worden, de oorzaak zijn van het probleem. Ze worden ook wel de Virchow trias genoemd. Het opsporen van de aanwezigheid van risicofactoren is cruciaal voor latere preventieve maatregelen.

Daarnaast zijn er gemeenschappelijke risicofactoren voor longembolie, die aangeboren of verworven kunnen zijn.

Trombose treedt op als een synergie van meerdere factoren, die ook wel de trias van Virchow worden genoemd:

• Verandering van het stollingsmechanisme (bloedstolling)
• verstoring van de binnenbekleding van de bloedvaten (endotheel)
• vertraging van de bloedstroom
  • verandering van het bloedvat zoals bij varices, ontsteking
  • in hartritmestoornissen
• de huidige toestand van het fibrinolytische systeem is ook betrokken

Risicofactoren die de meest voorkomende oorzaken van trombo-embolische aandoeningen zijn

Een bloedstolsel (tromboembolus) of ander materiaal verplaatst zich door de bloedvaten tot het een obstructie in de bloedstroom veroorzaakt, d.w.z. een obstructie in de pulmonale circulatie. Bij een gezond persoon is 50% van de pulmonale bloedvaten afgesloten, waardoor het uiterlijk en het beeld van een massieve longembolie ontstaat.

De embolus veroorzaakt een obstructie in het bekken van de arteria pulmonalis. Afhankelijk van de mate en beperking van de bloedstroom, is de pulmonale circulatie gestoord. Een gestoorde pulmonale circulatie is het gevolg van een verminderde veneuze retour naar het linker hart.

Het bloed stroomt minder snel terug van de rechterzijde van de circulatie naar het linkerhart, waardoor de druk in de grote circulatie afneemt. Er is echter ook een drukverhoging in de longslagader (pulmonale hypertensie) en in het rechterhart. Dit laatste is de oorzaak van stuwing in het rechterhart.

Als de omvang van de embolisatie groot is, zoals bij obstructie van de stam van de longslagader, sterft de persoon plotseling. Bij herhaalde maar kleine embolisaties ontstaan chronische stuwing van het rechterhart, pulmonale hypertensie en later rechterventrikel dilatatie.

Embolisatie komt voornamelijk voor als gevolg van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen. Dit kan proximaal of distaal zijn. De proximale vorm is gelokaliseerd boven de knie, voornamelijk door femorale (44,1%) en iliacale-femorale trombose (13,5%). In totaal kan een risico van 50% op embolie worden verwacht als deze onbehandeld blijft.

Distale (vanuit de tibiale vaten) trombose is een voorbeeld van trombose in de kuit. Bij deze vorm varieert het risico van 5-25% als het niet vroegtijdig wordt behandeld. In ongeveer 5,1% van de gevallen is de bron van embolie het rechterhart.

In 33,9% van de gevallen waarin een autopsie werd uitgevoerd, werd de bron van de embolisatie niet opgehelderd.

Het bloedstolsel drukt tegen de vaatwand en sommige stolsels blijven beter plakken. Andere zijn instabiel en komen in de meeste gevallen vrij in de bloedbaan na mechanische druk. Voorbeelden van verhoogde druk zijn hoesten, persen op ontlasting (defecatie), maar ook braken. Of zelfs snel opstaan.

De symptomen van een longembolie hangen af van de mate waarin de bloedsomloop is aangetast.

Als een bloedvat afgesloten is, is de bloedstroom in het getroffen deel van de long verminderd. Daarnaast kan een longinfarct optreden als de bloedtoevoer naar de long beschadigd is (minder dan 10% van de gevallen).

In sommige gevallen kan het asymptomatisch zijn. Het algemene klinische beeld is echter afhankelijk van verschillende factoren:

• de omvang van de obstructie
• de grootte van de embolie
• het tijdstip van ontstaan
• de toestand van het cardiovasculaire systeem

Gewoonlijk presenteert een longembolie zich met symptomen zoals kortademigheid, verhoogde ademhalingsfrequentie. Pijn op de borst kan hiermee gepaard gaan. Tegelijkertijd stijgt ook de hartslag. Andere geassocieerde symptomen die tot de diagnose kunnen leiden zijn hoesten, bloed ophoesten en ook collaps.

De tabel toont het percentage typische symptomen bij longembolie

Bij een massieve longembolie is de hemodynamiek verstoord. De bloeddruk in de longen neemt toe. Hierdoor wordt het rechterhart belast. Het rechterhart faalt. Als gevolg van de verminderde bloedterugvoer naar het linkerhart daalt de bloeddruk in de grote bloedsomloop. Cardiogene shock is het gevolg. Het risico bij verminderde bloedtoevoer naar het hart is het ontwikkelen van een hartaanval.

Bij de massale vorm van longembolie zijn er symptomen zoals:

• toegenomen zweten.
• bleekheid
• verlaagde bloeddruk
• tachycardie
• ritmestoornissen - galopritme
• pulmonale hypertensie
• acute rechter ventrikel dilatatie
• verhoogde centrale veneuze retour, dit is te zien aan de toegenomen vulling van de halsslagaders
• verminderd bewustzijn, collaps

Onbehandelde massieve longembolie heeft een hoog risico op overlijden. Behandelde embolie heeft een risico van 20% op overlijden. Plotseling overlijden komt voor in ongeveer 10% van de gevallen.

Andere symptomen kunnen zijn: blauwheid van de huid (cyanose). Dit kan aanvankelijk in de periferie aanwezig zijn, maar later centraal (lippen en slijmvliezen worden blauw). De persoon kan een angst voor de dood hebben, wat professioneel bekend staat als horror mortis.

De hik (singultus) kan er ook mee gepaard gaan. De persoon kan een zwaar gevoel in de maag hebben, overgeven. Bij het chronische type is er ook zwelling van de onderste ledematen of verhoogde vermoeidheid en algemene zwakte. Instorting kan het eerste symptoom van de ziekte zijn. De persoon kan spontaan urine en ontlasting laten passeren.

Submassieve embolie is minder ernstig, maar wordt ook gekenmerkt door kortademigheid of pijn achter het borstbeen. Bij dit type is er geen teken van shock. De vaatafsluiting is minder dan 50%.

Een andere vorm is de opeenvolgende longembolie, die wordt gekenmerkt door het terugkeren van embolisatie van kleinere stolsels. Het wordt ook wel de terugkerende vorm genoemd. De incidentie is ongeveer 29%. Het wordt heel vaak verward met andere long- of hartaandoeningen.

Symptomen van longembolie op één plaats:

• Plotseling begin van ademnood.
• pijn op de borst
• hoest
• bloed ophoesten
• bleekheid
• zweten
• doodsangst
• flauwvallen
• snelle ademhaling
• verhoogde pols
• verlaagde bloeddruk
• cardiogene shock
• cyanose
• verwardheid
• diep-veneuze trombose van de onderste ledematen
• koorts boven 38,5 °C

De diagnose longembolie wordt vergemakkelijkt door een typisch beloop. Dit is echter niet in alle gevallen het geval. Soms treden er diagnostische fouten op en wordt embolie verward met een andere ziekte (bijvoorbeeld bronchopneumonie, myocardinfarct of hartfalen).

De diagnose moet worden vermoed als er symptomen van flebotrombose en een verhoogde D-dimeerpositiviteit (meer dan 500 eenheden) zijn. Er wordt een anamnese afgenomen en het klinische beloop wordt gecontroleerd. In sommige gevallen kan de ziekte bijna asymptomatisch zijn. Aan de andere kant kan plotseling overlijden het eerste teken van de ziekte zijn.

De basismethoden van onderzoek zijn angiopulmografie, waarbij een katheter in een bloedvat wordt ingebracht. Vervolgens wordt een contrastmiddel toegediend. Het onderzoek onthult het verlies van bloedtoevoer naar de bloedvaten, de grootte, vorm en het aantal emboli. Er is ook CT, angio CT, spiraal CT. Perfusiescintigrafie, ventilatieperfusiescan of röntgenfoto's van de borstkas kunnen ook worden gebruikt.

ECG wordt ook uitgevoerd tijdens het onderzoek. ECG toont tekenen van stuwing van het rechter hart, tachycardie. Tot 18% van de patiënten met longembolie heeft echter een normaal ECG. ECG is ook belangrijk om myocardinfarct uit te sluiten.

ECHO, echografie, meer precies duplex echografie van de aderen van de onderste ledematen, wordt aangevuld. Er wordt ook bloed afgenomen voor laboratoriumonderzoek om de bloedgassen te beoordelen, evenals andere basis bloedonderzoeken. De diagnose moet andere ziekten uitsluiten, zoals een hartaanval, astma, klaplong, bronchopneumonie, chronische obstructieve longziekte.

Het beloop van longembolie kan variabel zijn, afhankelijk van de grootte van de embolus en de mate van vaatafsluiting. Het kan mild of typisch zijn. Asymptomatische vormen komen ook vaak voor.

Een massieve longembolie heeft echter een ernstig beloop met verstoring van de hemodynamica en cardiogene shock.

Interessante informatie: De incidentie is naar verluidt ongeveer 0,5-1/100 000 in Europa. Onbehandelde trombo-embolie heeft een hoog risico op herhaling. Vroegtijdige antistollingsbehandeling vermindert het risico op overlijden aan deze ziekte met wel 75%.

Als het onbehandeld blijft, kan het eindigen met de dood. Iemand kan flauwvallen, waarbij hij of zij kortdurend het bewustzijn verliest. Het ernstigste verloop is plotseling overlijden, zelfs als het eerste symptoom van een acute massale longembolie bij een voorheen gezond persoon.

Langetermijnverschijnselen zijn onder andere chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, cor pulmonale en dilatatie (vergroting) van het rechterhart. Terugkerende longembolieën zijn ook ernstig. De ziekte heeft een ernstiger verloop bij mensen die langdurig voor een andere hart- of longziekte worden behandeld.