Leversteatose: wat is het, waarom ontstaat het en hoe manifesteert het zich? Hoe behandel je de lever?

Leversteatose wordt ook wel leververvetting genoemd. Het is een stofwisselingsziekte. In een breder perspectief staan leverziekten in de top tien van doodsoorzaken in de Europese Unie. Hepatitis en steatose zijn de belangrijkste groepen ziekten, terwijl cirrose en leverkanker tot de ernstigste ziekten behoren.

Er is een verband tussen deze ziekten. Steatose van de lever is een proces waarbij vetweefsel in overmaat wordt afgezet in het levergebied. Alcohol en alcoholisme zijn niet de enige oorzaken van steatose.

Wat is steatose?

De term steatose omvat een proces waarbij vet in verhoogde mate wordt afgezet, in de vorm van kleine druppeltjes. Het kan zich ophopen in de cellen (intracellulair), maar ook in hun omgeving (extracellulair). Het vet kan macroscopisch en microscopisch zijn.

• macroscopisch, als het aangetaste orgaan bedekt is met vet, geel tot oranje is door een verhoogde bloedtoevoer
• microscopisch, als de vetdruppels los of zelfs met een membraan bedekt zijn binnenin de cellen
  • kleine kapjes zijn meerdere kleine vetdruppeltjes in één cel
  • grote druppel is één grote vetdruppel die de cel vult en de celkern verdringt

Verhoogde vetafzetting is niet alleen een risico voor de lever, maar kan ook andere organen aantasten, zoals de nieren, de hartspier, de bloedvaten, maar ook de galblaas, de milt en de huid (als huidtumoren). Wanneer de vetstofwisseling verstoord is, stapelt het vet zich op in de levercel. Dit leidt tot vette dystrofie en een verminderde levercelfunctie.

Leververvetting treedt op wanneer het oorspronkelijke leverweefsel is aangetast. In dit weefsel hopen zich vetdeeltjes op die vervolgens de functie van de lever aantasten. Dit gebeurt bij een overmatige toevoer van vetten en vetzuren naar de lever, een verminderde afvoer van vetten vanuit de lever naar de bloedbaan of direct wanneer het vetgehalte in de lever toeneemt.

Steatose is in eerste instantie omkeerbaar. Dit betekent dat het kan worden teruggedraaid en de lever niet blijvend beschadigd raakt. Als de negatieve factoren echter aanhouden, treden er onomkeerbare veranderingen (onherstelbare schade) op. Dit leidt tot ontsteking en fibrose van het leverweefsel. Fibrotisch weefsel wordt cirrose genoemd.

En dit vormt weer een risico voor leverkanker.

De algemene problematiek van steatose is complex. Voor het gemak stellen we dat steatose ten eerste ontstaat als gevolg van alcoholische leverschade en ten tweede in de vorm van niet-alcoholische steatose. Het belangrijke onderscheid voor de leek zit vooral in de oorzaken die de twee groepen van elkaar scheiden.

Leververvetting is de overmatige afzetting van vetweefsel in de lever. Het vet tast het omringende weefsel aan en belemmert vervolgens de werking ervan. De lever is een belangrijk orgaan en heeft verschillende onvervangbare rollen in het lichaam.

Zonder lever kan de mens niet overleven.

Schade aan de lever heeft gevolgen voor het hele organisme. Er is geen vervangingsmechanisme voor het falen ervan. De lever is nodig voor het verwerken van voedingsstoffen, heeft een onvervangbare metabolische en ontgiftende functie. Hij dient ook als reservoir van glycogeen, eiwitten en vetten. Tijdens de embryonale ontwikkeling wordt hij gebruikt voor de bloedvorming. Een zeer belangrijke functie is de productie en afscheiding van gal, dat wordt gebruikt bij de vertering van vetten.

De meest voorkomende oorzaken van steatose zijn overmatige inname van vet voedsel, d.w.z. vetzuren, obesitas, maar ook plotseling gewichtsverlies en uithongering.

Vervolgens is alcoholisme een belangrijke oorzaak. Risicofactoren zijn ook diabetes, een hoog cholesterolgehalte, medicijnen en een slechte algemene levensstijl.

Niet-alcoholische steatose van de lever

Het is een veel voorkomende ziekte en de naam impliceert dat alcohol niet de oorzaak is. Niet-alcoholische leververvetting wordt ook wel afgekort als NAFLD. De prevalentie varieert van 16-23% van de volwassen bevolking. Een ernstige complicatie van leververvetting is niet-alcoholische steatohepatitis, die bij ongeveer 25% leidt tot levercirrose.

Tot 40% van de mensen met levercirrose overlijdt aan leverfalen of hepatocellulair carcinoom.

De tabel toont de risicofactoren voor leversteatose

Meest voorkomende oorzaken van leversteatose:

• Metabool syndroom en obesitas
• Medicijnen (corticosteroïden)
• Volledige parenterale voeding (toevoer van voedingsstoffen buiten het spijsverteringskanaal)
• calorierijk dieet
• korte darm syndroom
• hypertriglyceridemie
• laag HDL-cholesterol
• hypertensie
• hyperglykemie
• insulineresistentie

Als steatose blijft bestaan en niet wordt voorkomen dat het zich ontwikkelt, zal het overgaan in niet-alcoholische steatohepatitis. Dit is een ontstekingsproces. Niet-alcoholische steatohepatitis is een hoog risico voor cirrose, dat in 20-30% van de gevallen voorkomt. Een complicatie van cirrose is leverfalen.

Enkele risicofactoren die de overgang van steatose naar steatohepatitis beïnvloeden:

• hepatitis C.
• diabetes
• bepaalde medicijnen (amiodaron, oestrogenen, corticosteroïden)
• verhongering
• snel gewichtsverlies
• parenterale voeding
• resectie van de dunne darm
• gastroplastie
• lipodystrofie
• koolwaterstoffen

Ten gunste van de ontwikkeling van een ontstekingsreactie op steatose wordt de zogenaamde two-strike theorie naar voren gebracht. De eerste slag veroorzaakt de leververvetting zelf. Daarachter kunnen de hierboven genoemde meest voorkomende oorzaken (diabetes mellitus type II, geneesmiddelen) schuilgaan.

Het risico bestaat als er parallel een ander pathologisch proces optreedt. Een voorbeeld hiervan is een van de genoemde risicofactoren. Deze tweede slag is de trigger voor ontstekingsveranderingen in de zin van niet-alcoholische steatohepatitis.

Alcoholschade aan de lever

Alcohol is een verkrijgbaar geneesmiddel. Het heeft een negatief effect op het lichaam, maar ook op de psyche. Leverschade door alcohol is slechts een van de complicaties die alcoholisme veroorzaakt.

Steatose ontwikkelt zich vrij snel bij het drinken van alcohol. Zelfs 10 dagen hard drinken is al een risico voor de ontwikkeling ervan. Naar verluidt is 300-600 milliliter 86% alcohol gedurende deze dagen de drempel voor leverschade. Als deze schadelijke werking wordt gestopt, is de resulterende verslechtering omkeerbaar (reversibel).

Als de persoon echter alcohol blijft drinken, stelt hij of zij zichzelf bloot aan blijvende schade. In deze gevallen kan zich ook acute alcoholhepatitis ontwikkelen. Langdurig drinken leidt tot cirrose. Andere risicofactoren en de genetische samenstelling van de persoon zijn ook noodzakelijk voor de ontwikkeling ervan.

Risicofactoren achter alcoholische leverschade:

• Levenslang alcohol drinken
• alcohol drinken in plaats van eten
• sterk geconcentreerde alcoholische dranken, zoals sterke drank
• drinken van verschillende alcoholische dranken, d.w.z. mixen
• vrouwen zijn vatbaarder
• ondervoeding, verhongering
• alcohol drinken met virale hepatitis B en C
• genetische aanleg

Er doet informatie de ronde dat zelfs het drinken van kleine hoeveelheden alcohol per dag niet schadelijk is. Deze bewering is echter niet algemeen. Elke persoon moet rekening houden met zijn individuele aanleg en eventueel aanwezige risico's (primaire ziekte, medicatie, genetische aanleg).

Verschillende bronnen geven bij benadering veilige en riskante drinkniveaus aan.

De tabel toont de veilige en risicovolle niveaus van dagelijks drinken

Niet-alcoholische leversteatose treedt in de beginfase meestal op zonder zichtbare symptomen en op een verborgen manier. Daarom is het heel gevaarlijk. Als er al symptomen optreden, zijn ze niet-specifiek.

Aspecifieke symptomen van leversteatose zijn onder andere

• zwakte
• vermoeidheid, malaise
• malaise
• pijn in het epigastrium, vooral in de rechter onderbuik en meestal drukkend van aard
• vergrote en zachte lever
• winderigheid
• gevoel van volheid
• dyspeptisch ongemak (zwaar gevoel in de maag, gevoel van braken, pijn in het bovenste gedeelte, winderigheid, gebrek aan eetlust)

Afhankelijk van hoe de ziekte zich klinisch manifesteert, wordt ze ook geclassificeerd als:

• Niet-alcoholische steatose zonder manifestaties, niet gekenmerkt door progressie.
• Chronische niet-alcoholische steatohepatitis, langzaam progressief, omvat de meerderheid van de gevallen.
• Subacute niet-alcoholische steatohepatitis, die kan eindigen met de dood. Deze vorm is zeldzaam en komt voornamelijk voor bij uithongering, reductiediëten, na darmoperaties.

De alcoholische vorm heeft ernstiger verschijnselen. In dit geval zijn de typische symptomen vermoeidheid, malaise, misselijkheid, winderigheid. De persoon heeft ook defecatiestoornissen. Braken, geelzucht (icterus), bewustzijnsstoornissen, die een manifestatie zijn van leverfalen, worden geassocieerd.

De ernstigste aandoening is het zogenaamde syndroom van Reye na inname van bijvoorbeeld aspirine bij een kind. Dit gaat gepaard met leverfalen, bewustzijnsstoornissen, hersenbeschadiging. Zonder medisch ingrijpen kan deze aandoening soms eindigen in de dood of langdurige coma.

Complicaties van acute alcoholhepatitis zijn onder andere:

• ascites (zwelling van de buik).
• bloeding door slokdarmvarices
• hemorragische aandoeningen als gevolg van hemocoagulatiestoornissen
• portale hypertensie door vergroting van de lever
• leverfalen
• nierfalen
• hepatorenaal syndroom (hepato-hepatisch, nier-nier)
• hepatische encefalopathie
• acute pancreatitis
• interne omgevingsstoornis
• frequente infectieziekten

Symptomen van steatose zijn vaak aspecifiek en de ziekte blijft lang verborgen. Daarom kan de diagnose van de ziekte toevallig zijn, bijvoorbeeld als secundaire bevinding bij het onderzoek naar andere problemen, maar ook als gevolg van een preventief onderzoek.

Als belangrijkste onderzoeksmethode wordt echografie (ultrasonografie, ook bekend als SONO) gebruikt. Onderzoeken zoals röntgenfoto's, CT en MRI bij buikaandoeningen werken wel, maar geven mogelijk niet de meer gedetailleerde informatie die nodig is voor een volledige beoordeling van de diagnose.

Het is altijd belangrijk om de mate van leverschade te bepalen, maar ook de uitlokkende oorzaak. Een voorbeeld hiervan is hepatitis. Daarom wordt serologisch bloedonderzoek en antistoffen tegen hepatitis C en B uitgevoerd.

Andere laboratoriumonderzoeken omvatten de bepaling van ijzer (hemochromatose), koper (ziekte van Wilson) en diabetes mellitus type II. Informatie over alcoholisme of familiegeschiedenis is ook belangrijk. Leverfunctietests (AST/ALT, GMT) worden gebruikt om de leverfunctie te bepalen.

Leverbiopsie is het nemen van een monster van het leverweefsel voor histologisch en morfologisch onderzoek. Biopsie wordt gebruikt om vet, ontstekingsweefsel, fibrotisch of necrotisch weefsel te identificeren. Biopsie dient ook als indicator voor de effectiviteit van de behandeling. Behandeling en verwijdering van de onderliggende oorzaak is een van de belangrijke factoren voor succes.

Het verloop van steatose van de lever is niet specifiek en hangt af van de veroorzaker. Bij een chronisch beloop is de leververvetting in de meeste gevallen asymptomatisch (verborgen).

Later kunnen vooral aspecifieke problemen optreden.

De persoon kan klagen over winderigheid, een gevoel van ongemak in de bovenbuik. Het ongemak wordt beschreven als een vaag gevoel dat geen eenduidige pijn is, een gevoel van onbehagen. Spierzwakte, vermoeidheid, malaise en ook snellere uitputting bij inspanning gaan ermee gepaard.

De pijn is meestal dof en komt voor in de bovenbuik, vooral in de rechter onderbuik. Dit duidt al op een vergroting van de lever, die de arts bij onderzoek kan palperen.

Bij obese patiënten kan het zijn dat de lever bij steatose niet voelbaar is door palpatie.

Als er acute schade is, is het noodzakelijk om de toevoer van alcohol te stoppen. Kortdurend gebruik zal geen permanente schade veroorzaken. Het acute en snelle verloop van deze ziekte bij kinderen is na inname van aspirine of andere medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten, wanneer er een risico is op acuut leverfalen. Deze aandoening heeft de naam syndroom van Reye.

Het risico is de overgang van steatose naar cirrose, wat op zijn beurt een risicofactor is voor de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom. Dit is voornamelijk het gevolg van het blijven drinken van hoge doses harde alcohol. In het geval van langdurige oorzaken is de onbehandelde onderliggende ziekte het probleem, maar bijvoorbeeld ook een onveranderde levensstijl.