Kwaadaardig melanoom: Wat zijn de symptomen en hoe ziet het eruit? Vormen, hun prognose

Tegenwoordig besteden we veel aandacht aan ons uiterlijk. We verzorgen ons kapsel, onze wenkbrauwen en onze nagels. De verzorging van onze huid is ook heel belangrijk.

Huidverzorging gaat niet alleen over hygiëne, regelmatige vochtinbrengende behandelingen of schoonheidsbehandelingen.

Veel vrouwen en mannen vinden de tijd voor een manicure, pedicure of verzorging van de wenkbrauwen, maar wie van ons vindt de tijd voor een preventieve controle bij een dermatoloog?

In mei wordt de Europese Melanoomdag gehouden en worden screenings- en preventieve onderzoeken van moedervlekken uitgevoerd.

In het verleden werd melanoom beschouwd als een zeldzame vorm van kanker. De afgelopen 50 jaar is de incidentie ervan sneller gestegen dan die van andere vormen van kanker.

In 1970 werden gemiddeld 3,2 nieuwe gevallen per 100 000 inwoners gemeld bij mannen en 3,3 gevallen per 100 000 inwoners bij vrouwen. In 1990 was dit cijfer gestegen tot 8,1 nieuwe gevallen bij mannen en 7,8 bij vrouwen. Het aantal gevallen stijgt nog steeds. Momenteel bedraagt het aantal gevallen van melanoom ongeveer 15 per 100 000 inwoners.

Melanoom is een kwaadaardige huidtumor die ontstaat door de kwaadaardige transformatie van melanocyten. Het kan snel uitzaaien naar de longen, de hersenen en het hart. Het is zeer verraderlijk.

Wij denken vaak aan melanoom als een huidziekte, maar het kan ook ontstaan op slijmvliezen zoals de mond of de geslachtsorganen. Bij vrouwen komt het vaker voor op het gezicht en de benen, bij mannen op het bovenlichaam.

Kwaadaardig melanoom komt vooral voor bij blanke mensen. Het treft vooral mensen van middelbare leeftijd. Het komt ook steeds vaker voor bij jongere mensen.

De incidentie van melanoom bij mannen en vrouwen hangt af van de leeftijd. Onder de 40 jaar komt melanoom vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Boven de 65 jaar komt het twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

De incidentie van kwaadaardig melanoom neemt de laatste jaren toe, vooral in Australië, Noord-Amerika, Noord-Europa en Nieuw-Zeeland.

Hoe ontstaat een kwaadaardig melanoom?

Kwaadaardig melanoom ontstaat door de kwaadaardige transformatie van melanocyten. Melanocyten zijn de cellen van de basale laag van de opperhuid die het pigment melanine aanmaken. Normale melanocyten kunnen worden beschouwd als wandelende cellen.

Tijdens de ontogenese (ontwikkeling van het individu) zwerven zij naar de plaatsen waar melanine wordt gevormd. Zij hebben geen intercellulaire contactstructuren. Na de mitotische deling hebben zij de neiging zich te scheiden.

Melanocyten zijn een voorwaarde voor de ontwikkeling van kwaadaardig melanoom. De ontwikkeling van de ziekte is niet afhankelijk van melanogenese (het proces van melaninesynthese). Deze bevinding illustreert de ontwikkeling van de ziekte bij albino's.

Internationale classificatie van ziekten (ICD-10) - C43 - Kwaadaardig melanoom van de huid, melanoma malignum cutis.

De oorzaken van de ziekte zijn onbekend. Meer dan 50% van de patiënten ontwikkelt een kwaadaardig melanoom op een klinisch normale huid. Helaas zoeken deze patiënten pas medische hulp wanneer er subjectieve symptomen optreden.

De subjectieve symptomen van kwaadaardige ontwikkeling omvatten:

• vergroting van het melanoom
• zwelling
• bloeding
• jeuk

Nog eens 5% van de patiënten ontwikkelt een kwaadaardig melanoom door lentigo maligna, dat wil zeggen dat het ontstaat in gebieden die aan UV-straling zijn blootgesteld.

Ongeveer 30% van de patiënten ontwikkelt een kwaadaardig melanoom uit een reeds bestaande moedervlek.

Verschillende factoren beïnvloeden de incidentie en de kenmerken van deze ziekte aanzienlijk. Deze factoren zijn onder meer

• erfelijke invloeden
• verhoogde blootstelling aan UV-straling
• frequent zonnebaden in de zonnebank
• fenotypische kenmerken (huid- en haarkleur).

Ongeveer 10% van alle melanomen is familiair. Een verminderde weerstand van de huid tegen schadelijke invloeden kan genetisch bepaald zijn.

Mutaties van individuele chromosomen en het onvermogen om chromosomale veranderingen te corrigeren spelen een belangrijke rol.

TIP naar artikel: Mooigebruinde huid en onze gezondheid: hoe krijg je een gezond kleurtje?

Een van de risicofactoren voor melanoom is zonnebrand in de kindertijd.

Kinderen die meer dan één keer zijn verbrand voor hun twaalfde hebben een 3,6 keer hoger risico om melanoom te ontwikkelen.

In het volgende hoofdstuk beschrijven we kort de positieve en negatieve effecten van zonlicht. Zonlicht heeft een grote invloed op het milieu. Het bestaat uit zichtbare (50%), infrarode (45%) en ultraviolette (5%) straling.

Het ultraviolette (UV) deel van het zonnespectrum is zeer belangrijk voor veel processen in de natuur. Het wordt onderverdeeld in:

• UVA-straling - Veroorzaakt huidveroudering.
• UVB-straling - Veroorzaakt bruining en verbranding van de huid.
• UVC-straling - bereikt het aardoppervlak bijna niet omdat het wordt gefilterd door de atmosfeer.

Wat zijn de effecten van ultraviolette straling op ons lichaam?

In kleine doses is ultraviolette straling nodig voor de omzetting van vitamine D in de huid. Grotere hoeveelheden UV-straling veroorzaken echter verschillende veranderingen in de huid:

• acuut - roodheid, ontsteking, oververhitting.
• subacuut - fotodermatose
• chronisch - fotoveroudering, carcinogenese

TIP naar artikel:Vitamine D en de effecten ervan. Onze gezondheid, sterke botten en een sterke immuniteit?

Het ernstigste schadelijke effect van UV-straling is het risico van carcinogenese. UV-straling vertraagt de celdeling, inactiveert intracellulaire enzymen en induceert mutaties.

UV-straling wordt beschouwd als de belangrijkste factor bij de ontwikkeling van melanoom en niet-melanoom huidkanker. Persoonlijke factoren spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling ervan:

• huidtype
• hydratatie van de huid
• soort en dosis UV-straling
• leeftijd
• wijze van blootstelling
• anatomische ligging

Van de externe factoren dragen hoogte, breedtegraad, stralingsreflectie, wind, vochtigheid en luchttemperatuur in belangrijke mate bij tot de ontwikkeling van de ziekte.

Een voorbeeld van een typische melanoompatiënt is een werknemer die in een kantooromgeving werkt en niet regelmatig aan UV-straling wordt blootgesteld. Hij gaat regelmatig op vakantie naar zee en ontspant zich ook graag in de winter aan zee.

De herhaalde en onprofessionele toepassing van kunstmatige bronnen van UV-straling (zonnebanken met UVA-bron, toepassing van UVA in het kader van fototherapie) wordt als een van de risicofactoren beschouwd.

Het gebruik van zonnebanken is erg populair. Tegenwoordig wil iedereen het hele jaar door mooi gebruind zijn. Naast een mooi gebruinde huid nemen we ook verschillende bijwerkingen van zonnebanken mee

• verbranding van de huid
• fototoxische reacties op geneesmiddelen
• polymorfe lichterupties
• ontwikkeling of herhaling van porfyrie
• inductie van kwaadaardig melanoom

Regelmatige gebruikers van zonnebanken hebben driemaal meer kans om melanoom te ontwikkelen dan andere mensen.

Onder de risicofactoren is het fenotype van een persoon van groot belang. De meest risicovolle typen mensen:

• licht huidfenotype (fototype I en II)
• lichte haarkleur (blond, rood)
• lichte oogkleur (groen, blauw)

Tabel: Kenmerken van elk fototype

De volgende vormen van kwaadaardig melanoom worden onderscheiden:

Lentigo maligna melanoom (LLM)

Lentigo maligna melanoom maakt ongeveer 5 tot 15% van de gevallen uit. Het komt voor bij oudere mensen (60-70 jaar). Het is meestal gelokaliseerd op het hoofd, de hals en delen van de ledematen die aan de zon zijn blootgesteld.

Dit type ziekte wordt gekenmerkt door een langzame groei (5-20 jaar) en verschijnt als onregelmatig gepigmenteerde en onduidelijke vlekken. De kwaadaardige transformatie wordt gekenmerkt door het ontstaan van onregelmatige donkerbruine tot zwarte pigmentaties.

De prognose is relatief gunstig.

Oppervlakkig verspreidend melanoom (SSM)

Oppervlakkig verspreidend melanoom is het meest voorkomende type melanoom. Het vertegenwoordigt 60 tot 70% van alle gediagnosticeerde melanomen van de huid. De meeste gevallen worden gediagnosticeerd tussen 40 en 50 jaar.

Bij beide geslachten komt het vooral voor op de rug en bij vrouwen vooral op de benen.

In het begin vormen zich geleidelijk onregelmatig gekleurde laesies op de huid, die verschijnen als een zich geleidelijk uitbreidende macule of plaque en meestal een diameter van meer dan 6 mm hebben.

Dit type melanoom wordt gekenmerkt door verschillende kleuren (bruin, roze, grijs, witachtig).

Nodulair melanoom (NM)

Nodulair melanoom is het tweede meest voorkomende type kwaadaardig melanoom. Het maakt 15 tot 30% van alle melanomen uit. Het komt voor tussen de 50 en 60 jaar. Het treft vooral mannen. Het kan vooral voorkomen op de romp en de benen.

Het groeit snel op een klinisch onveranderde huid.

Het is een onregelmatig gepigmenteerde halfronde bult of papule van verschillende grootte, met een glad oppervlak dat niet afschilfert, snel erodeert en bij minimaal trauma bloedt. De kleur kan bruin, zwart of rozerood zijn.

De uitzaaiing is snel en vindt vooral plaats in regionale knobbels, longen, hersenen, lever, botten en huid. De prognose is niet gunstig.

Acraal lentineus melanoom (ALM)

Acraal lentineus melanoom maakt ongeveer 2 tot 8% van de melanoomgevallen uit en komt voor op de handpalmen, voetzolen, nagelbedden en slijmvliezen.

In het beginstadium ziet het eruit als een vlakke, gevlekte, onregelmatig gepigmenteerde laesie. De laesie kan bedekt zijn met hyperkeratose en wordt zo gemaskeerd.

Onder de nagel lijkt het op hemorragische veranderingen. Op de voeten kan het worden verward met een melanocytaire nevus, laesie, blaar of wrat. Acrale gelokaliseerde melanomen worden vaak vergeten. Helaas wordt de diagnose vaak te laat gesteld.

Subunguaal kwaadaardig melanoom Subunguaal maligne melanoom tast het nagelbed aan. De diagnose wordt vaak te laat gesteld. In de meeste gevallen wordt het behandeld als onychomycose. In sommige gevallen wordt het verkeerd gediagnosticeerd als subunguale bloeding na een ongeval (kleine schoenen, struikelen).

Wat zijn de andere varianten van kwaadaardig melanoom

? Amelanotisch kwaadaardig melanoom (AMM)

De diagnose is zeer moeilijk. Dit type melanoom is agressiever dan de gepigmenteerde tumoren. De prognose is slecht.

Desmoplastisch kwaadaardig melanoom Het is zeer zeldzaam en moeilijk te diagnosticeren. Pigment is vaak afwezig.

Kwaadaardig melanoom bij zwangerschap Tijdens de zwangerschap is er een verhoogde productie van hormonen. De hormonen stimuleren de melanocyten om pigment te produceren. De gepigmenteerde letsels worden donkerder. Soms worden reeds bestaande kwaadaardige letsels geaccentueerd.

Zwangerschap heeft geen invloed op de overleving van patiënten met de diagnose melanoom of op het verloop van de ziekte. Patiënten hoeven zich geen zorgen te maken over een verhoogd risico op lymfekliermetastasen.

Hoe ziet kwaadaardig melanoom eruit?

Kwaadaardig melanoom wordt gekenmerkt door:

• Grootte - De tumor is meestal groter dan 6 mm, verspreidt zich en bedekt een steeds groter gebied.
• Vorm - De regelmatige marge krult en ontwikkelt uitsteeksels of inkepingen.
• Kleur - Verdonkeren tot zwart worden komt het meest voor.
• Oppervlak - Er ontstaan schilfers, erosies en korsten.

De diagnose van de ziekte is zeer belangrijk. Wanneer melanoom in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd, is de prognose van de ziekte meestal gunstig.

Bij de diagnose van kwaadaardig melanoom moeten we ons eerst richten op de medische voorgeschiedenis, die zich richt op:

• de aanwezigheid van melanoom
• de wijze van bruinen
• informatie over herhaalde blootstelling aan de zon
• het zonnebaden in een zonnebank
• de invasieve procedure die in het getroffen gebied is uitgevoerd

In de volgende stap is het belangrijk om de vorm en de grootte van de laesie te beoordelen. Vervolgens wordt een palpatie-onderzoek van de lymfeklieren uitgevoerd. De arts controleert de haarvaten van de huid, de handpalmen, de voetzolen, de nagels en de slijmvliezen.

Voor de visuele differentiële diagnose wordt meestal het ABCDE-algoritme gebruikt:

A (asymmetrie) - asymmetrie van de laesie

B (randonregelmatigheid) - randonregelmatigheid

C (kleurvariatie) - ongelijke kleuring

D (diameter) - grootte van meer dan 6 mm

E (evolutie) - ontwikkeling, verhoging van de laesie

Het ABCDE-algoritme heeft verschillende onvolkomenheden. In sommige situaties, zoals kleine laesies, is het ontoereikend.

Om de diagnose te verbeteren, wordt de regel van het "lelijke eendje" nog steeds aanbevolen. Elk individu heeft een gelijkaardig type moedervlek. Ze zijn klinisch en histologisch gelijkaardig.

Een nevus is een begrensde huidvorming die meestal het gevolg is van een embryonale ontwikkelingsstoornis.

Om het exacte stadium van de ziekte te bevestigen, moeten we de totale omvang van de ziekte kennen. Daarom is schildwachtklieronderzoek in de praktijk geïntroduceerd.

Sentinel lymfadenectomie wordt gebruikt voor de vroege opsporing van klinisch niet-detecteerbare uitzaaiingen. Het is een diagnostische operatie, die tot doel heeft nodale uitzaaiingen op te sporen in een klinisch niet-detecteerbaar stadium.

De status van de schildwachtklier wordt beschouwd als een belangrijke prognostische factor en is cruciaal voor de indicatie van adjuvante systemische therapie.

Wat is een schildwachtklier?

De schildwachtklier is de eerste plaats waar kankercellen van de primaire tumor via het lymfestelsel terechtkomen.

Wat is de diagnose van melanoom bij kinderen?

Melanomen bij kinderen zijn meestal amelanotisch, regelmatig, monochromatisch en minder dan 6 mm groot. Het aangepaste ABCD-algoritme wordt gebruikt.

A (amelanotisch)

B (bloeding, bult)

C (kleuruniformiteit)

D (de novo ontwikkeling, elke diameter) - nieuw gevormd, ongeacht de grootte

Dermatoscopie

In de praktijk wordt meestal een draagbare dermatoscoop gebruikt. Deze onderzoeksmethode maakt gebruik van een tienvoudige vergroting van de laesie.

Dankzij de vergroting kan de arts de rangschikking van het pigment in de melanocytaire formaties, het gedrag van de haarvaten en de aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen beter bepalen. Het belangrijkste doel van dermatoscopisch onderzoek is onderscheid te maken tussen

• melanocytaire laesies van niet-melanocytaire laesies.
• goedaardige laesies van kwaadaardige laesies

Momenteel wordt de methode van de digitale dermatoscopie gebruikt. Dit onderzoek maakt het mogelijk het dermatoscopische beeld te bewaren, het te bekijken en de veranderingen in de tijd te vergelijken. De pigmentatie wordt beoordeeld door wiskundige analyse.

Scannen van het gehele lichaam

Een van de nieuwste diagnostische methoden is het scannen van het gehele lichaam, een niet-invasieve methode die vooral wordt toegepast bij patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van een kwaadaardig melanoom.

Ook bij niet-risicopatiënten groeit de belangstelling voor dit onderzoek.

Wat is het doel van deze methode?

Het belangrijkste doel van het onderzoek is nieuwe of duidelijk macroscopisch veranderde melanocytenmanifestaties in de huid op te sporen. Deze onderzoeksmethode is alleen zinvol bij herhaalde onderzoeken van patiënten, omdat de veranderingen in de loop van de tijd worden gevolgd.

Histologische diagnose van melanoom

Elk vermoeden van melanoom moet een indicatie zijn voor chirurgische verwijdering en histologische diagnose. Histologisch onderzoek is de sleutel tot de diagnose.

Het resultaat van het histopathologisch onderzoek van de verwijderde tumor moet een macroscopische beschrijving van de laesie bevatten, met inbegrip van

• lengte
• breedte
• dikte
• aanwezigheid van bloedingen
• korsten
• symmetrie
• kleuring
• lokalisatie

Het histologische beeld varieert naargelang de verschillende soorten melanoom. In het algemeen zijn er gemeenschappelijke kenmerken van de kwaadaardige aard van de laesie.

Deze kenmerken omvatten asymmetrie in de omtrek en rangschikking van de laesie, vage randen of de vorming van onregelmatige nesten van tumorcellen van verschillende grootte.

De basiseisen voor histologisch onderzoek van melanoom zijn onder meer

• dikte van de tumor in mm (Breslow-waarde)
• aantal mitosen per 1 mm2 voor tumoren van minder dan 1 mm dik
• beoordeling van de aan-/afwezigheid van ulceratie
• beoordeling van de aan- of afwezigheid van regressie
• breedte van de veiligheidsmarge

Het verloop en de prognose van de ziekte hangen af van de ontwikkeling van de primaire tumor.

De fundamentele histopathologische parameters om de ernst van het melanoom te leren kennen zijn onder meer

• tumordikte - ook Breslow-waarde genoemd
• invasiediepte - beoordeelt de diepte tot waar de tumor is doorgedrongen
• oppervlakkige ulceratie - komt spontaan voor
• mitotische index - aantal mitosen per 1 mm2
• status van de schildwachtklier - metastasen in deze klier verslechteren de prognose van de ziekte aanzienlijk.

In de praktijk worden twee fasen van tumorgroei onderscheiden:

1. Horizontale-radiale groeifase - Atypische melanocyten dringen door in de hogere lagen van de epidermis en epidermale gebieden die ver verwijderd zijn van de plaats van primaire melanocytenproliferatie. Er worden klonen gevormd met verschillende groei- en melanineproductiesnelheden.
2. Verticale groeifase - Cellen van een van de klonen dringen het mozaïek binnen en blijven prolifereren. Biologisch ongunstige tumorkenmerken worden geassocieerd met verticale groei.

Clark et al. introduceerden een prognostisch-historische classificatie gebaseerd op de mate van invasie:

• Stadium I invasie - Tumorcellen bevinden zich alleen in de epidermis boven het keldermembraan.
• Stadium II invasie - Tumorcellen penetreren het keldermembraan tot in de stratum papillare.
• Stadium III invasie - Tumorcellen bereiken de grens tussen het stratum papillare en het stratum reticulare.
• Stadium IV invasie - Tumorcellen dringen door tussen de collageenvezels.
• Stadium V invasie - De tumorcellen dringen door tot onder het vetweefsel van de lederhuid.

De lederhuid bestaat uit:

• Stratum reticulare - losse begrenzing met het onderhuidse weefsel, dicht collageenachtig bindweefsel
• Stratum papillare - duidelijke, golvende grens met de opperhuid, dun collageenachtig bindweefsel