Hersenabces: wat is het en hoe uit het zich? Waarom treedt een herseninfectie op?

Een abces is een holte in het weefsel van het lichaam die gevuld is met pus. Het is een infectieziekte die zich uit in een ingesloten en ingekapselde ontsteking.

Bepaalde soorten bacteriën, schimmels en parasieten worden gekenmerkt door hun vermogen om abcessen te vormen. De meest voorkomende bacteriën die abcessen vormen zijn stafylokokken en streptokokken.

Pus is een geelgroene, dikke, troebele vloeistof die wordt gevormd door de ophoping van dode bacteriën, levende bacteriën, dode witte bloedcellen en weefselresten.

De vorming van een abces wijst op het onvermogen van het lichaam om de infectie te vernietigen, maar tegelijkertijd is het lichaam in staat om de ontsteking op zijn minst in te dammen. Daarom ontstaan abcessen vooral bij patiënten met een verminderde immuniteit, vooral de cellulaire component ervan.

Een hersenabces behoort tot de focale intracraniële infecties.

Het infectieuze brandpunt bevindt zich in het hersenweefsel, waar de ontsteking direct het hersenparenchym vernietigt. Het omringende weefsel reageert op de ontsteking en onderdrukking door een grote zwelling (oedeem) van de hersenen te vormen.

Het is nu een relatief zeldzame ziekte.

In ontwikkelingslanden komt het echter twee keer zo vaak voor, met een hoog risico op overlijden. Over het algemeen heeft een hersenabces een sterftecijfer van 0-25%. Dit hangt af van het type infectieziekteverwekker, de immuniteit van het organisme en de tijdigheid van de diagnose.

De meest voorkomende oorzaak van een hersenabces is overdracht van infectie van een nabijgelegen plaats van ontsteking. Typische primaire plaatsen zijn otitis media (middenoorontsteking), sinusitis mastoideus (bijholteontsteking) en sinusitis.

Een minder vaak voorkomende bron van ontsteking is een abces in de mondholte, bijvoorbeeld in het geval van ziekte of ontsteking van de tanden en het tandvlees.

Als de ontsteking doordringt vanuit het middenoor en de mastoïd sinussen, zal het abces zich in de temporale kwab bevinden.

Als de ontsteking in de frontale en olfactorische sinussen optreedt, kan zich een abces in de frontale kwab vormen. Als de ontsteking vanuit de paranasale sinussen binnendringt, ontstaat er een abces in de hypofyse.

Een andere mogelijkheid is overdracht door bloed (hematogene route) vanuit een verafgelegen ontstekingshaard, bijvoorbeeld een etterend proces in de longen of infectieuze endocarditis (ontsteking van de binnenbekleding van het hart en de kleppen).

De meest typische bacteriële, parasitaire en mycotische agentia zijn:

• Streptococcus
• stafylokokken, vooral Staphylococcus aureus
• Enterokokken
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomyceten
• Toxoplasma gondii parasiet
• van schimmels, vooral Candida en Aspergilus

Immuungecompromitteerde mensen zijn het meest vatbaar voor abcesvorming.

Dit zijn patiënten met kwaadaardige aandoeningen, zoals hemato-oncologie, HIV-positieve patiënten, mensen die behandeld worden met corticosteroïden, na weefseltransplantatie, met diabetes, met neutropenie (laag aantal neutrofielen, de cellen die effectief bacteriën bestrijden), met uitgebreide brandwonden, langdurige behandeling met breedspectrumantibiotica of premature pasgeborenen of kinderen met aangeboren, bijvoorbeeld hartafwijkingen.

Een specifieke groep patiënten zijn reizigers die afkomstig zijn uit endemische gebieden in de wereld die besmet zijn met parasieten. De oorzaak van abcessen in deze populatie zijn onder andere lintwormlarven, amoeben en zuigwormen.

Besmetting vindt plaats door inname van besmet water of ondergekookt vlees.

Het klinische beeld omvat algemene symptomen van de aanwezige neuroinfectie:

• 70-80% rapporteert hoofdpijn
• verhoogde temperatuur, vooral in het beginstadium wanneer het abces nog niet volledig ingekapseld is
• misselijkheid
• braken
• stijve nek
• epileptische aanval
• bewustzijnsstoornissen
• verwardheid
• verlamming van ledematen of gezichtszenuwen

Bepaalde specifieke ziekteverwekkers veroorzaken andere typische symptomen.

Een voorbeeld is cerebrale aspergillose, waarbij kleine bloedstolsels ontstaan in de bloedvaten van de hersenen, zodat het klinische beeld lijkt op een plotselinge beroerte. In dit geval is er geen sprake van koorts of hersenvliesirritatie.

Toxoplasmose van de hersenen wordt gekenmerkt door extrapyramidale symptomen die doen denken aan de ziekte van Parkinson. Deze symptomen omvatten verschillende onwillekeurige bewegingen, trillen van de ledematen, stijfheid, trage bewegingen, trage mimiek, trage en stille spraak en andere.

Bij HIV- en AIDS-positieve patiënten kunnen de symptomen aanvankelijk vaag en sluipend zijn. Ze omvatten geleidelijk toenemende hoofdpijn, met veranderingen in persoonlijkheid, gedrag, desinteresse, slaperigheid, koorts en gewichtsverlies.

De diagnose is gebaseerd op een klinisch beeld dat bestaat uit een triade van symptomen - koorts, hoofdpijn en neurologische uitval.

Als er immunodeficiëntie aanwezig is, komt deze triade mogelijk niet volledig tot uiting. De diagnose wordt bevestigd door beeldvorming, wat essentieel is bij de diagnose van een hersenabces.

Een CT-scan van de hersenen met jodiumhoudend contrastmiddel is nuttig. Het abces verschijnt als een ronde donkere laesie met een lichtgevende ring. In het eerste stadium (cerebritis) is de ring rond het abces mogelijk nog niet zichtbaar.

De aanwezigheid van cerebraal oedeem zal verschijnen als uitgebreide donkerheid van het hersenweefsel. Als het in een verder gevorderd stadium is, veroorzaakt het verdrukking van omliggende structuren en kan het belangrijke hersencentra en ventrikels wegduwen, die krimpen.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) van de hersenen geeft een nauwkeuriger beeld van het abces. Het kan beter onderscheid maken tussen de verschillende stadia van het abces, die mogelijk niet zichtbaar zijn op CT. Het geeft ook een goed beeld van het hersenoedeem.

Een optie voor gevorderde diagnose is punctie van het ontstoken letsel. Er wordt gebruik gemaakt van gerichte stereotactische aspiratie van het abces, waarbij een pusmonster wordt genomen. Na microbiologische analyse wordt de in het abces aanwezige bacteriële verwekker geëvalueerd. De antibiotische behandeling kan dan direct op deze ontstekingsverwekker worden gericht.

Een lumbaalpunctie om hersenvocht te verwijderen is in dit geval gecontra-indiceerd en daarom ongeschikt. De druk in de schedelholte wordt verhoogd door de aanwezigheid van een abces en een zwelling. In dit geval bestaat het risico van hernia (dislocatie) van de cerebellaire delen door de schedelopening inferior tijdens de lumbaalpunctie. Een dergelijke complicatie kan fataal zijn.

In de differentiaaldiagnose is het belangrijkste om andere expansieve processen in de schedelholte uit te sluiten.

Hersentumor, zoals glioblastoom, of metastatische uitzaaiing van een primaire kanker, toxoplasmose, subduraal hematoom (bloeding onder de dura) of hersenbloeding komen in aanmerking.

Aanvankelijk vindt er een plaatselijke ontsteking van het hersenweefsel - cerebritis - plaats op de plaats van het toekomstige abces.

Over een periode van dagen tot weken sterven de hersencellen in het centrum van deze lokale ontsteking geleidelijk af. Door het afsterven (necrose) verandert het vaste weefsel in een vloeibare massa. Dit proces wordt collaps genoemd.

Immuuncellen in de hersenen, astroglia en fibroblasten, reageren op deze verandering door zich te groeperen en op te hopen rond de ontsteking en necrose. Deze cellen beperken de ontsteking en vormen een membraan rond het letsel, dat enkele millimeters dik kan zijn.

Zo ontstaat een volgroeid abces.

In het abces bevindt zich een vloeistofinhoud die bestaat uit dode hersencellen, bacteriën en witte bloedcellen.

Het verloop van het ziektebeeld kan variëren van milde symptomen tot een dramatische infectie met hoge temperaturen en ernstige neurologische bevindingen.

Deze variaties in verloop zijn te wijten aan het feit dat immuungecompromitteerde patiënten niet klassiek reageren op ontstekingen. Zelfs bij een uitgebreide infectie is het mogelijk dat ze geen verhoogde temperatuur hebben.

Echter, zelfs bij gezonde personen kan het zijn dat het ontstekingssyndroom niet volledig tot uiting komt in gevallen waarbij het abces goed omsloten is en afgescheiden van het omringende weefsel.

Andere etterende processen in de schedel

Elk infectieus, inflammatoir en expansief proces in de schedel is gevaarlijk wat betreft de ontwikkeling van een ernstig neurologisch ziektebeeld.

Subduraal empyseem

Dit is een purulent proces van de hersenmantel. De pus hoopt zich op tussen de dura mater (hersenvlies) en het arachnoïd (hersenvlies). In deze tussenruimte bevindt zich een dun bindweefsel waardoor de infectie zich over grote oppervlakken en aanzienlijke afstand kan verspreiden.

Bij ongeveer de helft van de patiënten is de overdracht van de infectie afkomstig van suppuratieve sinusitis, vooral van de voorhoofdsholte, het middenoor of de processus mastoideus.

In zeldzame gevallen kan het optreden als een complicatie van trauma met schedelletsel, na neurochirurgische chirurgie of bij purulente meningitis.

Het klinische beeld kan tweeledig zijn.

In het acute beloop heeft de patiënt hoge koorts, intense hoofdpijn en tekenen van snel stijgende intracraniële druk.

Aanwezig zijn:

• positieve meningeale verschijnselen van meningeale irritatie
• slaperigheid
• verwardheid
• bewusteloosheid tot coma
• Polio
• stuiptrekkingen
• evenwichtsstoornissen
• trillen van de ledematen
• spraakstoornissen

Als subduraal empyseem zich ontwikkelt na een trauma of neurochirurgie, is het beloop langzamer en sluipenderwijs - subacuut tot chronisch. Er kan een tijdsverloop tot 19 dagen zijn tussen de operatie of het trauma en het begin van de symptomen van het empyseem.

Epiduraal abces

Ontstaat door dezelfde oorzaak en volgens een gelijkaardig mechanisme als subduraal empyseem, maar in dit geval steekt de ontsteking de dura mater niet over. Ze wordt boven de dura mater en onder het schedelbot gehouden. Dit suppuratieve intracraniële proces is meer gelokaliseerd en minder ernstig dan subduraal empyseem.

De klinische symptomen zijn niet specifiek en overlappen vaak met de symptomen van acute sinusitis of otitis (sinusitis en otitis media).

Het meest typische symptoom is hoofdpijn, maar dit wijst in eerste instantie niet op een ernstige infectie in de schedel. Het langzame begin van belangrijke symptomen is ook te wijten aan het feit dat de dura mater het hersenoppervlak effectief beschermt.

Niet zelden wordt een epiduraal abces pas gediagnosticeerd als de complicaties suppuratieve meningitis of een hersenabces zijn.

De diagnostische procedure is hetzelfde voor subduraal empyseem en epiduraal abces. De gouden standaard is CT van de hersenen met toediening van contrastvloeistof en MRI van de hersenen.

Het voordeel van MRI-scanning is de mogelijkheid om deze purulente processen te onderscheiden van steriele afzettingen en bloedingen.

De behandeling bestaat uit een langdurige antibioticakuur van 3-6 weken en een operatie of drainage.

Ongeveer 5-7% van de patiënten overlijdt aan deze ernstige neuroinfectie. De prognose is vooral slecht voor patiënten met een verminderd bewustzijn en convulsies. Ongeveer ⅓ van de patiënten heeft blijvende restverschijnselen na het overwinnen van de infectie, waaronder epilepsie of verlamming van de ledematen.