Hemofilie: Wat is het en hoe uit het zich? Ken je de oorzaken van deze koninklijke ziekte?

Hemofilie is een erfelijke ziekte, wat betekent dat de ziekte voornamelijk van ouder op kind wordt doorgegeven. In ongeveer 20-30% van de gevallen wordt de genetische mutatie echter nieuw gecreëerd.

De ziekte uit zich in onvoldoende bloedstolling en meer bloedingen. In sommige gevallen gebeurt dit spontaan, zonder aanwijsbare oorzaak, en in andere gevallen als gevolg van een trauma, maar bijvoorbeeld ook na het trekken van een tand of na een operatie.

Het is belangrijk om te weten dat de ziekte gonosomaal recessief is. Dit betekent dat de genen voor stollingsfactoren zich op het X-chromosoom bevinden. Hierdoor zijn vrouwen (moeders) dragers en manifesteert de ziekte zich bij jongens. In zeer zeldzame gevallen manifesteert de ziekte zich ook bij vrouwen.

De eigenlijke naam van de ziekte stamt uit 1828, maar pas een eeuw later begon men bloedplasma te gebruiken om de ziekte te behandelen. Het is heel belangrijk om deze behandeling niet te verwaarlozen, anders bestaat het risico op doodbloeden, zelfs bij een onbeduidende verwonding.

De koninklijke ziekte kreeg haar naam nadat ze wijdverspreid raakte in koninklijke families in de 17e en 18e eeuw, dankzij erfelijkheid en koningin Victoria (1819-1901).

Welke vormen van hemofilie kennen we?

Hemofilie is een ongeneeslijke ziekte die wordt veroorzaakt door een defect in de hemocoagulatiefactor. Er zijn twee gonosomaal overdraagbare typen, die worden overgedragen op geslachtschromosomen. Het derde type is autosomaal recessief, dat wordt overgedragen op niet-geslachtschromosomen.

Deze typen manifesteren zich op dezelfde manier, namelijk verhoogde bloedingen. De intensiteit van de bloedingen hangt af van de mate van invaliditeit. Hemofilie wordt ingedeeld op basis van de invaliditeit van de hemocoagulatiefactor, de:

• hemofilie A - als er sprake is van een factor VIII-defect
• hemofilie B - een factor IX-defect
• hemofilie C - tekort aan stollingsfactor XI

De meest voorkomende coagulopathische ziekte is hemofilie A. In het verleden, tot de jaren 1940, leefden de getroffenen gemiddeld tot 16 jaar. Dit was voornamelijk te wijten aan de complicaties die de ziekte met zich meebracht. Dankzij behandeling is de levensverwachting verlengd en is de incidentie van complicaties verminderd.

Hemofilie A komt ongeveer 5 keer zo vaak voor als type B. Geschat wordt dat de incidentie van hemofilie A ongeveer 1:10.000 is en die van hemofilie B 1:100.000. De ziekte is relatief zeldzaam.

De ziekte is relatief zeldzaam. Alleen mannen worden getroffen omdat ze er een genetische aanleg voor hebben. Een vrouw kan alleen drager van de ziekte zijn vanwege haar genetische aanleg, hoewel ze een vergelijkbare genomische mutatie heeft. Bij mannen is de aanwezigheid van een defect gen in het X-chromosoom altijd een uiting van de ziekte.

In sommige zeldzame gevallen kan hemofilie ook ontstaan door een auto-immuunreactie van het lichaam, waarbij antilichamen inwerken tegen meerdere stollingsfactoren. Zo'n auto-immuunreactie en de productie van antilichamen tegen het lichaam zelf kan optreden na de geboorte of op oudere leeftijd.

Hemofilie is een bloedstollingsstoornis die het gevolg is van de aanwezigheid van een defect gen op het X-chromosoom. Dit defect leidt tot een verminderde stollingsfunctie of tot een disfunctie van een plasma-eiwit dat betrokken is bij het bloedstollingsproces. Afhankelijk van de mate van de deficiëntie of disfunctie van dit eiwit, wordt ook de ernst en intensiteit van de bloeding beïnvloed.

Afhankelijk van de oorzaak zijn er twee hoofdtypen hemofilie, namelijk A en B. Ze onderscheiden zich door de afwezigheid of het tekort van een bepaalde bloedstollingsfactor. De ziekte zelf wordt veroorzaakt door een defect X-chromosoom, waarbij vrouwen twee X-chromosomen hebben, terwijl mannen er maar één hebben, het Y-chromosoom.

Dit betekent dat een man met een defect X-chromosoom de ziekte erft en hemofilie krijgt. Als de ziekte wordt doorgegeven aan een vrouw, kan het tweede gezonde X-chromosoom het defect in het eerste chromosoom compenseren. De vrouw wordt draagster van hemofilie.

Hemofilie kan echter ook spontaan ontstaan. Dit gebeurt in ongeveer 20-30% van de gevallen. In dit geval wordt het defect in de hemocoagulatiefactoren nieuw veroorzaakt en is het niet het gevolg van overdracht van ouder op kind.

Er zijn ook andere bloedingsaandoeningen en bloedingsstoornissen bekend die een oorzaak kunnen hebben in de aandoening:

• het plasma stollingssysteem.
• het fibrinolytische systeem
• bloedplaatjesfunctie
• vaatwandfunctie

In het geval van hemofilie gaat het om een stoornis van de hemostase (het proces van het stoppen van bloedingen), die wordt veroorzaakt door een stoornis van de factoren VIII, IX en XI. Er zijn milde, matige en ernstige vormen van de ziekte. De graad hangt af van de mate van aantasting van de factor in kwestie.

De tabel toont de gradaties van hemofilie en de verdeling volgens het percentage van de stoornis

Wat is hemostase?

Hemostase is het proces om het bloeden uit de bloedvaten te stoppen na een verwonding. Om bloed in de bloedvaten te laten stromen, moet het van nature in vloeibare toestand zijn. Primaire hemostase wordt verzorgd door de bloedvatwand en bloedplaatjes, die bloedplaatjes zijn.

Stollingsfactoren, remmers en het fibrinolytische systeem vormen de secundaire hemostase. Als de vaatwand beschadigd is, vernauwt het bloedvat zich in dat gebied. De doorstroming door het bloedvat vermindert. Bloedplaatjes beginnen samen te klonteren op het blootliggende deel van de vaatwand. Er wordt een primaire plug gevormd.

Vervolgens wordt fibrine gevormd, dat een netwerk vormt op de samengeklonterde bloedplaatjes en de structuur versterkt. Hierdoor ontstaat een secundaire plug. Voor de vorming van fibrine is een stollingscascade nodig. Stollingsfactor XIII (FXII) zorgt ervoor dat deze fibrineplug niet oplost.

Hemostase is een complex en ingewikkeld proces dat niet alleen optreedt wanneer een bloedvat beschadigd is. Als een van de componenten verstoord is, treden er pathologische aandoeningen op. Deze komen tot uiting in ofwel verhoogde bloedingen of trombofilie, wat een neiging is tot overmatige trombusvorming (bloedstolsel).

Het typische symptoom van hemofilie is een verminderde bloedstolling, een langere tijd om het bloeden te stoppen en overmatig bloeden. Bloedingen kunnen uitwendig zijn, bijvoorbeeld in wonden, maar ook bij het trekken van tanden of een operatie.

De tweede vorm zijn inwendige bloedingen, meestal bloedingen in gewrichten, spieren, holle organen, vooral het spijsverteringsstelsel, maar ook intracraniële bloedingen in het centrale zenuwstelsel (CZS). Langdurige bloedingen in gewrichten of spieren en onvoldoende behandeling leiden tot degeneratieve veranderingen.

Dit zijn de belangrijkste symptomen. Afhankelijk van de mate van beschadiging van de stollingsfactor kan de ziekte in verschillende gradaties voorkomen. In de milde vorm uit hemofilie zich door overmatig bloeden tijdens ongelukken of het eerder genoemde trekken van tanden of tijdens chirurgische ingrepen.

De matige vorm van hemofilie wordt gekenmerkt door duidelijke en intense bloedingen in de eerder genoemde omstandigheden, en dus vooral bij trauma's. Bij de ernstige vorm treden spontane bloedingen op, die zonder aanwijsbare oorzaak optreden. De ernstigste vorm van hemofilie wordt herkend in de kindertijd, vaak na de geboorte, wanneer het heel moeilijk is om het bloeden van het navelstrengbloed te stoppen.

Bij deze vorm komen spontane bloedingen vaak voor, bijvoorbeeld niet alleen in de gewrichten, maar ook in de slijmvliezen, spieren en lichaamsholten. Er is ook sprake van verdrukking van bloedvaten en zenuwen en degeneratie van gewrichten. Ook neusbloedingen komen bijvoorbeeld vaak voor.

De belangrijkste symptomen van hemofilie zijn:

• spontane bloedingen, bijvoorbeeld epistaxis (bloedneuzen)
• toegenomen bloedingen, zelfs na kleine verwondingen
• bloedingen na chirurgische ingrepen, zelfs na het trekken van tanden en kiezen
• frequente hematomen
• bloeden wordt niet gestopt door compressie, d.w.z. oppervlaktedruk
• bloedingen in gewrichten en spieren die degeneratieve veranderingen veroorzaken
• bloeding in het spijsverteringsstelsel, zoals de aanwezigheid van bloed in de ontlasting, bijvoorbeeld melena (donkere ontlasting, aangekoekt bloed in de ontlasting)
• bloeding in het uitscheidingsstelsel, hematurie, d.w.z. bloed in de urine
• bloeding in het CZS

Gewrichtsbloedingen komen het meest voor in de knie (45%), elleboog (25%), enkel (15%) en heup of schouder (5%). Het totale aandeel van alle bloedingen bij hemofilie is 70-80% in de gewrichten. Spierbloedingen zijn ongeveer 20%. Bloedingen in het CZS zijn zeldzamer, minder dan 5%.

De diagnose hemofilie is gebaseerd op de aanwezigheid van bloedingen, d.w.z. de aanwezigheid van symptomen. Vervolgens wordt er bloedlaboratoriumonderzoek gedaan. Er wordt een verlengde APTT, de geactiveerde partiële tromboplastische tijd, aangetoond. Deze is verlengd als factor VIII en IX onder de 25% komen.

Vervolgens wordt de diagnose bevestigd door de activiteit van de stollingsfactoren VIII en IX te bepalen. Ook worden genmutaties geïdentificeerd die wijzen op hemofilie. Als een vrouw met hemofilie zwanger is, wordt ook een vlokkentest uitgevoerd om te bepalen of overdracht op de baby mogelijk is.

Differentiële diagnose is ook belangrijk bij bloedingen om andere oorzaken van verhoogde bloedingen uit te sluiten, zoals de ziekte van Von Willebrand, trombocytopathie, Morbus Rendu-Osler, DIC (gedissemineerde intravasale stolling) en andere.

Het verloop van de ziekte hangt af van de mate van hemofilie. Bij de zeer milde vorm kan de persoon zich tijdens zijn of haar leven niet realiseren dat hij of zij hemofilie heeft. Er kunnen langdurige bloedingen optreden bij kleine verwondingen. Bij de milde vormen treden langdurige bloedingen vooral op na verwondingen of chirurgische ingrepen.

De middelzware vorm wordt al gekenmerkt door hevige bloedingen bij trauma's en operaties, zoals het trekken van tanden bij de tandarts. Ook komen af en toe spontane bloedingen voor. Af en toe is er een bloeding in de gewrichten.

In de ernstigste vorm van de ziekte komen spontane bloedingen vaak voor, bijvoorbeeld neusbloedingen (epistaxis). Bloedingen in de gewrichten en spieren komen vaak voor, wat bij verwaarlozing degeneratieve complicaties veroorzaakt.

Bloedingen in het CZS en het spijsverteringsstelsel zijn ernstig. In het geval van bloedingen in het maagdarmstelsel komt de aanwezigheid van bloed in de ontlasting, melena, vaak voor. Melena is een donkere tot zwarte ontlasting gekleurd door verteerd bloed. Bloed in de urine kan ook geassocieerd worden.