GERD: gastro-oesofageale refluxziekte. Klassiek brandend maagzuur en gastro-oesofageale refluxziekte

Gastro-oesofageale reflux is een normaal fysiologisch verschijnsel dat de meeste mensen af en toe ervaren, vooral na het eten.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) treedt op wanneer de hoeveelheid maagsap die via het refluxkanaal in de slokdarm terechtkomt, de normale limiet overschrijdt. Dit veroorzaakt symptomen met of zonder bijbehorende schade aan het slokdarmslijmvlies (d.w.z. oesofagitis - ontsteking van de slokdarm).

GERD = gastro-oesofageale refluxziekte

Schematisch kunnen de slokdarm, de onderste slokdarmsfincter (LES) en de maag worden voorgesteld als een eenvoudig watercircuit.

De slokdarm werkt als een antegrade pomp (pomp die voedsel naar de maag pompt), de onderste slokdarmsfincter als een klep en de maag als een reservoir.

Afwijkingen die bijdragen aan GERD kunnen afkomstig zijn van elk onderdeel van het systeem. De oorzaak kan een slechte slokdarmmotiliteit zijn, een disfunctionele onderste slokdarmsfincter of een vertraagde maaglediging.

Voorbijgaande relaxaties van de onderste slokdarmsfincter vormen de belangrijkste pathofysiologische factor.

Vanuit medisch of chirurgisch oogpunt is het uiterst belangrijk om vast te stellen welke van deze componenten defect is, zodat een effectieve therapie kan worden toegepast.

Bij het bespreken van de mechanismen van GERD moet de kwestie van hiatale hernia of hernia (uitstulping van een deel van de maag boven het middenrif in de richting van de slokdarm) worden genoemd.

Een hiatale hernia komt vaak voor bij patiënten met refluxziekte. Het is echter aangetoond dat niet alle patiënten met een hiatale hernia symptomatische reflux hebben.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van slokdarmrefluxziekte zijn onder andere:

• hiatale hernia - Vaak gaat hiatale hernia gepaard met reflux.
• Overgewicht of obesitas - Verschillende studies hebben aangetoond dat GERD in hoge mate voorkomt bij patiënten met morbide obesitas en dat een hoge body mass index (BMI) een risicofactor is voor de ontwikkeling van deze aandoening. De hypothese dat obesitas de blootstelling aan slokdarmzuur verhoogt, wordt ondersteund door de gedocumenteerde relatie tussen een verhoogde BMI en een verhoogde prevalentie van GERD. Het mechanisme waardoor een hoge BMI de blootstelling aan slokdarmzuur verhoogt, wordt niet volledig begrepen. Een verhoogde druk op de maag, incompetentie van de onderste slokdarmsfincter (LES) en een verhoogde frequentie van voorbijgaande ontspanning van de onderste slokdarmsfincter kunnen een rol spelen in de pathofysiologie van GERD bij patiënten met morbide obesitas.
• Zwangerschap - De meeste zwangere vrouwen ervaren symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) tijdens de zwangerschap, met name brandend maagzuur. Deze symptomen kunnen op elk moment tijdens de zwangerschap optreden en verergeren vaak tijdens de zwangerschap. Hormonen zorgen ervoor dat de spijsvertering vertraagt. De spieren die voedsel door de slokdarm bewegen, bewegen ook langzamer tijdens de zwangerschap. Als de baarmoeder groeit, drukt deze op de maag. Hierdoor kan maagzuur soms in de slokdarm terechtkomen. GERD tijdens de zwangerschap kan zelden complicaties veroorzaken zoals slokdarmontsteking. Meestal verdwijnen de symptomen na de geboorte van de baby. De behandeling voor zwangere vrouwen verschilt niet van die voor de algemene bevolking.
• Vertraagde maaglediging (gastroparese)
• Bindweefselziekten zoals reumatoïde artritis, sclerodermie of lupus

Keuzes in dieet en levensstijl kunnen zure reflux verergeren als je het al hebt:

• Roken - Roken veroorzaakt een verhoogde ontspanning van de onderste slokdarmsfincter, verminderde speekselvorming, verhoogde zuursecretie in de maag en vernietiging van de beschermlaag van de slokdarm. Al deze factoren dragen bij aan de ontwikkeling van GERD bij rokers. Onderzoek heeft ook een verband aangetoond tussen roken en enkele van de ergste complicaties van GERD, waaronder Barrett's slokdarm en keelkanker.
• Bepaalde voedingsmiddelen en dranken, waaronder chocolade en vet of gefrituurd voedsel, koffie en alcohol
• Grote porties voedsel - ze verhogen de druk in de maag
• Eten vlak voor het slapen gaan
• Bepaalde medicijnen - calciumkanaalblokkers, nitraten, bètablokkers, hormonen - progesteron, aspirine

Het meest voorkomende symptoom van GERD is brandend maagzuur - pyrosis (zure indigestie). Het wordt meestal beschreven als een brandende pijn op de borst die begint achter het borstbeen en omhoog beweegt naar de nek en keel.

Veel mensen zeggen dat ze het gevoel hebben dat het voedsel terugvloeit in hun mond en een zure of bittere smaak achterlaat.

Andere symptomen van GERD zijn

• Misselijkheid (gevoel alsof je moet overgeven)
• overgeven
• moeite met slikken

GERD kan ook zogenaamde extra-intestinale symptomatologie hebben, waaronder pulmonale manifestaties (hoest, astma, aspiratiepneumonie - longontsteking door ingeademd voedsel). Het is vaak een van de oorzaken van extra-thoracale pijn op de borst, halitosis (slechte adem), tandglazuurslijtage, laryngitis (ontsteking van het strottenhoofd). Het kan ook 'globus' (gevoel van een vreemd lichaam in de keel) of slaapproblemen veroorzaken.

GERD kan worden geclassificeerd als niet-erosieve refluxziekte (NERD) of erosieve refluxziekte (ERD). Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de aan- of afwezigheid van schade aan de bekleding van de slokdarm, waargenomen tijdens endoscopie (gastroscopie).

3x complicaties van slokdarmrefluxziekte

1. Beschadiging van de slokdarm
2. Verhoogd risico op slokdarmkanker
3. Cariës

1. Slokdarmschade

Als zuur uit de maag in de slokdarm terechtkomt en daar de slokdarmbekleding beschadigt, kan dit leiden tot:

• Slokdarmontsteking (ontsteking van de slokdarm) - Maagzuur irriteert de bekleding van de slokdarm en zorgt ervoor dat deze opzwelt. Deze ontsteking wordt slokdarmontsteking genoemd. Het kan leiden tot pijnlijk slikken
• Slokdarmzweren - GERD is de belangrijkste oorzaak van slokdarmzweren. De symptomen zijn onder andere slikpijn, misselijkheid en pijn op de borst
• Slokdarmstricturen (vernauwing van de slokdarm) - Na verloop van tijd kan schade veroorzaakt door maagzuur het slokdarmepitheel verlittekenen. Wanneer er veel van dit littekenweefsel is, vernauwt de slokdarm zich. Deze vernauwingen, stricturen genoemd, maken het moeilijk om voedsel en drank door te slikken. Dit kan leiden tot gewichtsverlies en uitdroging. Stricturen worden behandeld met een procedure die de slokdarm voorzichtig verwijdt (ballondilatatie genoemd).
• Barrett's slokdarm - Ongeveer 5% tot 10% van de mensen met GERD ontwikkelt deze aandoening. Maagzuur veroorzaakt precancereuze veranderingen in de cellen (precancer - een aandoening die voorafgaat aan de ontwikkeling van een kwaadaardige tumor).

Het goede nieuws is dat slechts 1% van de mensen met Barrett slokdarm slokdarmkanker krijgt. Met een vroege diagnose is het mogelijk om de abnormale cellen in de slokdarm te verwijderen.

De slokdarm van Barrett veroorzaakt geen ernstiger symptomen dan GERD zelf. Daarom moet een patiënt met GERD endoscopisch worden onderzocht (gastroscopie).

2. Verhoogd risico op slokdarmkanker

Een diagnose van GERD verhoogt licht het risico op het ontwikkelen van dit type kanker.

Symptomen van dit type kanker, zoals moeite met slikken en pijn op de borst, verschijnen pas later in de ziekte. Dan is het moeilijker om de aandoening te behandelen.

3. Tandcariës

Brandend maagzuur kan ook een tol eisen van je glimlach. Maagzuur kan het glazuur, de harde buitenste laag van je tanden, aantasten en dit kan je tanden verzwakken en leiden tot tandbederf.

De diagnose GERD wordt gesteld op basis van symptomen, objectieve tests waaronder endoscopie, poliklinische controle van reflux en respons op antisecretieve therapie.

Symptomen van brandend maagzuur en regurgitatie (de terugkeer van voedsel uit de maag soms naar de mond) zijn het meest betrouwbaar voor het stellen van een vermoedelijke diagnose.

Oesofagogastroduodenoscopie (EGD, gastroscopie)

Endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal toont de anatomie en identificeert de mogelijke aanwezigheid en ernst van complicaties van refluxziekte (oesofagitis, Barrett's slokdarm, stricturen).

Op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt en de pathologische analyse van biopsiestalen die tijdens de endoscopie zijn verkregen, kan de diagnose GERD worden gesteld.

Een oesofagogastroduodenoscopie sluit ook de aanwezigheid van andere ziekten uit (bijvoorbeeld een maagzweer) die zich op dezelfde manier als GERD kunnen presenteren.

Hoewel oesofagogastroduodenoscopie vaak wordt uitgevoerd voor de diagnose van GERD, is het niet de meest kosteneffectieve diagnostische methode. In feite is oesofagitis aanwezig in slechts 50% van de patiënten met GERD.

Slokdarmmanometrie

Slokdarmmanometrie registreert de functie van de onderste slokdarmsfincter en de slokdarm (peristaltiek). Slokdarmmanometrie is essentieel voor de juiste plaatsing van de sonde voor 24-uurs pH-monitoring.

Indicaties voor slokdarmmanometrie en langdurige pH-monitoring zijn onder andere de volgende:

• aanhoudende symptomen tijdens het nemen van adequate antisecretoire therapie, zoals PPI-therapie.
• herhaling van symptomen na staken van zuurverlagende medicijnen
• onderzoek van atypische symptomen, zoals pijn op de borst of astma, bij patiënten zonder slokdarmontsteking
• bevestiging van de diagnose ter voorbereiding op een antirefluxoperatie

24-uurs poliklinische pH-monitoring

Ambulante 24-uurs pH-monitoring is het standaardcriterium voor de diagnose van GERD met een sensitiviteit van 96% en specificiteit van 95%. Het kwantificeert gastro-oesofageale reflux en maakt correlatie mogelijk tussen refluxsymptomen en refluxepisodes.

Patiënten met endoscopisch bevestigde oesofagitis hebben geen pH-monitoring nodig om de diagnose GERD vast te stellen.

Beeldvorming bij gastro-oesofageale refluxziekte

Eenvoudige radiografische bevindingen zijn niet nuttig bij de evaluatie van patiënten bij wie de diagnose GERD wordt vermoed, maar zijn wel nuttig bij de evaluatie van de longstatus en de basisanatomie.

Borstfoto's kunnen een grote hiatale hernia aantonen, maar kleine hernia's kunnen gemakkelijk worden gemist. Onderzoeken met contrast in het bovenste deel van het maagdarmkanaal zijn de eerste radiologische procedure van keuze bij het onderzoeken van een patiënt bij wie GERD wordt vermoed.

Ontstekings- en neoplastische slokdarmaandoeningen worden beter gedetecteerd met dubbelcontrasttechnieken. Omgekeerd zijn enkelcontrasttechnieken gevoeliger voor structurele afwijkingen zoals hiatale hernia's en stricturen of slokdarmringen.

Hoewel vertraagde maaglediging aanwezig is bij tot 60% van de patiënten met GERD, is dit ledigingsdefect meestal een secundaire factor in de pathogenese van de ziekte bij de meeste patiënten (behalve bij patiënten met gevorderde diabetes mellitus of bindweefselaandoeningen).

Patiënten met vertraagde maaglediging ervaren meestal een opgeblazen gevoel en volheid na het eten, naast andere symptomen.

Maagledigingsonderzoek kan nuttig zijn bij de evaluatie van patiënten bij wie een vertraagde maaglediging wordt verondersteld bij te dragen aan de symptomen van GERD.

Nucleaire methoden

gastro-oesofageale refluxscintigrafie kan worden uitgevoerd met zuur sinaasappelsap gelabeld met technetium-99. gastro-oesofageale refluxscintigrafie kan worden uitgevoerd met zuur sinaasappelsap gelabeld met technetium-99.

gastro-oesofageale refluxscintigrafie speelt echter een ondergeschikte rol bij de volwassen patiënt vanwege de beperkte gevoeligheid en beschikbaarheid van andere methoden.

Gastro-oesofageale refluxscintigrafie wordt veel vaker gebruikt bij zuigelingen en kinderen vanwege de niet-invasieve aard van het onderzoek en de relatief lage stralingsdosis. Bij zuigelingen en kinderen wordt het vaak uitgevoerd met gelabelde melk.

Intraluminale oesofageale elektrische impedantie

Intraluminale oesofageale elektrische impedantie is een nieuwere onderzoeksmethode. Het is nuttig om zowel zure reflux als niet-zure reflux op te sporen door terugstroming in de slokdarm te meten.