Doorligwonden: waarom ontstaan decubituszweren, hoe ontstaan ze en hoe genezen ze?

Doorligwonden (technisch decubitus) zijn verwondingen aan de huid en de onderhuidse weefsels. Decubitus ontstaat door een combinatie van risicofactoren, waaronder met name chronische druk op het lichaamsoppervlak, de huid en de onderhuidse botoppervlakken. Deze gebieden worden in de meeste gevallen het zwaarst belast door het gewicht van het lichaam.

De meest getroffen gebieden zijn onder andere:

• Kop
• halswervelkolom, laatste, 7e wervel
• schouderbladen
• ellebogen
• lumbale wervelkolom, sacraal gebied (heiligbeengedeelte)
• billen (achterwerk)
• hielen
• in zijligging, vooral de heupen en trochanter, been, schouder, pols, slaap, hoofd
• in buikligging, ook de knieën, tenen, handpalmen, gewogen deel van het hoofd
• zittend, onder de knieën, hielen

Decubituszweren zijn afgebakende plekken met schade aan de huid, of in ergere gevallen, aan de onderhuidse weefsels. De meeste ontstaan met een kleinere laag onderhuids vet. Het vet werkt beschermend, als buffer of zelfs als isolator van bijvoorbeeld warmte. Deze verwonding (ziekte) ontstaat door langdurige blootstelling binnen enkele dagen. Maar onder ongeschikte omstandigheden ontstaat het ook snel, binnen enkele uren.

U bent meestal geïnteresseerd in:
Waarom ontstaan decubitus ulcera en hoe lang duren ze?
Hoe ontstaan ze en hoe zien ze eruit?
Wat helpt ertegen en hoe worden ze behandeld?

Er zijn verschillende definities in de literatuur met een uniforme verklaring. Een decubitus is een chronische wond die het gevolg is van een verstoring van de microcirculatie (kleine bloedtoevoer). Dit resulteert in onvoldoende bloedtoevoer, zuurstoftoevoer en toevoer van voedingsstoffen.

Het gebrek aan bloedtoevoer (ischemie) leidt tot weefselbeschadiging, d.w.z. huid, onderhuids weefsel en spieren. Ulceratie (ook wel ulceratie genoemd) en, in de ergste gevallen, weefseldood (necrose) treden op. Het ontstaan van decubitus is te wijten aan zowel externe als interne factoren.

Feiten over decubitus:
70% van alle decubitusgevallen komen voor bij mensen ouder dan 70 jaar
60% van de decubitusgevallen ontstaan binnen de eerste twee weken
17% van de patiënten in de langdurige zorg heeft decubitus
34% van de decubitusgevallen ontstaan in de sacrale regio
26% van de decubitusgevallen ontstaan op de hielen.

Doorligwonden, vooral die in een hoger stadium, vormen een risico op complicaties. De wond is een toegangspoort voor infectie - bacteriën. Deze complicatie verergert het genezingsproces van de wond, maar ook de algemene conditie van de persoon. Sepsis (bloedvergiftiging) is gevaarlijk en heeft de dood tot gevolg.

Andere complicaties zijn bloedingen, cystevorming, evenals recidief (terugkeer van de doorligwond nadat deze genezen is) en chronische doorligwonden. Daarom moet vroegtijdige behandeling en preventie van doorligwonden bij immobiele patiënten en risicopatiënten de eerste prioriteit zijn in hun verpleging, verzorging en thuiszorg.

Decubitus ontstaat door een combinatie van externe en interne factoren, vooral bij mensen met een verhoogd risico, waaronder mensen met gedeeltelijke of volledige mobiliteitsproblemen, zowel bij het liggen als bij langdurig zitten, bijvoorbeeld in een rolstoel.

Druk-, wrijvings- of schuifkrachten liggen aan de basis van decubitus. Deze krachten werken op de plaats waar het lichaamsgewicht de meeste druk uitoefent op de huid en de onderhuidse weefsels. De gebieden met het grootste risico zijn die met het minste onderhuidse vet. Druk op deze weefsels verhoogt de druk op het bot.

Dit is bijvoorbeeld het geval bij rugligging in het sacrale gebied (heiligbeen) en het hielgebied. Bij zijligging zijn dit lichaamsdelen zoals de slaap van het hoofd, de schouder, de elleboog, het lumbaal bot, de knie, maar ook de voet. Bij zitten het sacrale gebied, het gebied onder de knieën (als er op een stoel of rolstoel wordt gedrukt) of de hielen.

Het mechanisme van decubitus kan in fasen worden samengevat, namelijk

1. druk
2. beperking van de microcirculatie of bloedstroom
3. gebrek aan zuurstof
4. weefselschade
5. weefselnecrose
6. infectie

Druk verwijst naar de werking van meerdere krachten. Druk is een verticaal uitgeoefende kracht en is het gevolg van de zwaartekracht. Huid, onderhuids weefsel en spieren worden samengedrukt tussen de pelotte en het bot. Dit leidt tot verstoring van de bloedstroom, weefselbeschadiging en decubitus.

De schuifkracht treedt bijvoorbeeld op in een halfzittende positie wanneer iemand uitglijdt of hoger wordt getrokken. De tegengestelde werking van de huid en de lagere structuren kan bij herhaalde en langdurige blootstelling leiden tot een verminderde microcirculatie van bloed en lymfe (sap). Hierdoor raken kleine bloed- en lymfevaten beschadigd.

Wrijving is een derde voorbeeld van een mechanisme. Als er herhaaldelijk wrijving optreedt, ontstaat er schade aan het huidoppervlak. Als er aan de wrijvingskrachten meer vocht wordt toegevoegd, is de kans op decubitus groot. Mensen met incontinentie (spontaan plassen) van urine en ontlasting lopen het meeste risico. Bij liggende patiënten is luchtdichte kleding die vocht vasthoudt daarom ook ongeschikt.

De externe en interne risicofactoren in de onderstaande tabel

De progressie van een decubitus is meestal uitwendig zichtbaar. De huid is rood. Als de decubitus echter ontstaat als gevolg van een schuifmechanisme, is deze lange tijd onzichtbaar. De reden hiervoor is dat diepere structuren eerst beschadigd raken en er een diepe wond, een ulcus, wordt gevormd.

De tabel geeft een overzicht van de stadia van een decubitus

In sommige literatuur worden 5 stadia genoemd. In stadium 4 wordt betrokkenheid van de fascia (schede) van de spieren, zwelling en ontsteking beschreven. En in stadium 5 treedt necrose op, vernietiging van weefsel in de diepte, waarbij botten en gewrichten betrokken kunnen zijn.

Natuurlijk is de decubitus zelf niet alleen een plaatselijk probleem. De gevorderde stadia hebben invloed op het hele lichaam. Ze verergeren de onderliggende ziekte. Het werkt ook andersom - langdurige ziekte heeft een negatieve invloed op zowel de ontwikkeling als de genezing van de decubitus.

Infectie van de gewonde huid en diepere structuren is een ernstige complicatie. Dit verslechtert de genezing van de decubitus, maar ook de algehele conditie van de persoon. Sepsis is gevaarlijk, waarvan de ernstige vorm levensbedreigend is. Vervolgens is de doorligwond een bron van eiwitverlies. Verlaagde eiwitniveaus bemoeilijken de genezing en verergeren de ondervoeding.

Complicaties van decubitus zijn onder andere

• eczeem, veroorzaakt door infectie van de huid als reactie op bacteriën.
• verspreiding van de infectie naar het bloed door bacteriën, met als gevolg hart- en hersenbeschadiging, gewrichtsontsteking
• cellulitis, een oppervlakkige of diepe ontsteking van de omgeving
• sepsis, als gevolg van ontsteking van het decubitus ulcus en het omliggende gebied
• osteomyelitis, als gevolg van vierdegraads doorligwonden
• pijn, pijnbestrijding vóór behandeling, vóór revalidatie, vóór wondverzorging

Cellulitis betekent in dit geval ontsteking van de onderhuidse weefsels, geen esthetisch probleem van vrouwen.

Een arts of zorgverlener (verpleegkundige, nurse practitioner) kan een vermoedelijke decubitus identificeren door naar de uiterlijke tekenen te kijken. Bij een schuifmechanisme kan de uiterlijke oppervlakkige manifestatie laat zijn, zodat een grotere omvang in de diepere lagen wordt verwacht.

De conditie van de huid aan de oppervlakte en de klinische manifestaties of pijn zijn nuttig bij het bepalen van de mate van decubitus. In het geval van derde- en vierdegraads decubitus moet ook de aanwezigheid van infectie worden bepaald. Er wordt een uitstrijkje gemaakt voor microbieel onderzoek en antibioticagevoeligheid. Meestal gaat het om de aanwezigheid van verschillende bacteriën.

Een aanvullend onderzoek is de bepaling van CRP, om de verspreiding van infectie te bevestigen. Ook wordt de lichaamstemperatuur onderzocht. De bepaling van plasma-eiwit (albumine) behoort ook tot de belangrijke laboratoriumtesten.

Vervolgens kan een onderzoek van de bloedvaten worden uitgevoerd met behulp van duplex sonografie. Fotografie van het decubitus ulcus is ook een goed hulpmiddel. Dit als hulp bij de behandeling. Foto's helpen bij het vergelijken van de staat van beschadiging of genezing.

Bij risicopatiënten kan het risico op het ontwikkelen van decubitus worden beoordeeld. Dit wordt gedaan aan de hand van de Norton-schaal. De beoordeling wordt gedaan door de individuele punten bij elkaar op te tellen. Als de score minder dan 25 punten is, loopt de persoon risico op het ontwikkelen van decubitus. Hoe minder punten, hoe hoger het risico op het ontwikkelen van decubitus.

De tabel toont de Norton risicobeoordelingsschaal voor decubitus

Decubitus ontstaat als gevolg van langdurige druk. Door gunstige omstandigheden kan de interactie van risicofactoren echter al binnen een paar uur optreden. De meeste decubitus ontstaat al binnen de eerste twee weken, bijvoorbeeld na de immobilisatie van een persoon.

Bij immobiele patiënten is het een gevolg van inadequate of onjuiste zorg, en dus van verwaarloosde positionering. Dit gebeurt niet alleen in de ziekenhuisomgeving, de verpleging, maar ook in de huiselijke kring.

In het begin is er een begrensde roodheid van de huid, maar deze is niet beschadigd. Bij mensen met een donkere huid kan er sprake zijn van bleekheid. Er kan een plaatselijke zwelling optreden. Vervolgens vormt zich in het tweede stadium een blaar of oppervlakkige huidbeschadiging.

Stadium 3 is ernstiger. Wanneer dit optreedt, is de diepere laag beschadigd. Het tast echter alleen de fascia aan. In stadium 4 is de diepe laag beschadigd. Spieren, pezen zijn zichtbaar. Bot of gewricht kunnen ook beschadigd zijn.

Afhankelijk van het type doorligwond kan dit tot complicaties leiden. Een voorbeeld is cellulitis, een ontsteking van de diepe onderhuidse lagen rond de decubitus. Dit is een risico voor de verspreiding van bacteriën door het hele lichaam.

Ze kunnen via het bloed in het hart, de hersenen of de gewrichten terechtkomen. Een ernstige aandoening die kan eindigen in de dood is sepsis. Andere algemene symptomen zijn onder andere een verhoging van de lichaamstemperatuur, pijn (zelfs als het hele lichaam pijn heeft). Als de decubitus het bot aantast, is het gevolg osteomyelitis, wat een ontstekingsziekte van het bot is.