Behandeling van periorale dermatitis: medicijnen, topische behandelingen, crèmes, gels en meer

Een succesvolle behandeling berust in de eerste plaats op voorlichting van de patiënt. De voorlichting van de patiënt omvat in het bijzonder het wegnemen van de uitlokkende oorzaak. Als de uitlokkende factor de topische toepassing van corticosteroïden is, kan het abrupt stoppen met deze toepassing leiden tot een "rebound-effect". De patiënt moet worden voorgelicht over dit fenomeen.

Sommige experts raden aan om de frequentie van topische toepassing van corticosteroïden geleidelijk te verminderen. Een andere optie is om over te stappen op 1% hydrocortison.

Een andere aanbeveling is om te stoppen met het gebruik van cosmetische producten. Op zijn minst moet het gebruik ervan worden teruggebracht tot het noodzakelijke minimum (nultherapie). Het gaat hierbij vooral om vochtinbrengende crèmes, make-up, vette crèmes voor 's nachts, enz.

Het wordt aanbevolen om het gezicht alleen met schoon water te wassen. Patiënten moeten het gebruik van gefluorideerde pasta's of mondspoelingen vermijden. In het begin zijn uitdrogende kompressen zoals zwarte thee of dennenwater geschikt.

Voor een succesvolle behandeling moeten niet alleen regelmatige controles, maar ook therapeutische en preventieve maatregelen worden gevolgd.

Topische behandeling

In milde gevallen wordt over het algemeen een zogenaamde individuele topische behandeling aanbevolen. Ivermectine, metronidazol en erytromycine lijken de meest geschikte geneesmiddelen te zijn. Ze moeten worden gebruikt in de vorm van een gel, lotion of crème.

Tabel: Effecten van verschillende plaatselijk toegepaste geneesmiddelen

1. Ivermectine

Ivermectine behoort tot de groep van macrocyclische lactonen, een subgroep van de avermectines. Het is momenteel een van de meest gebruikte antiparasitaire geneesmiddelen.

Het wordt gekenmerkt door antiparasitaire en ontstekingsremmende effecten. De ontstekingsremmende effecten zijn het gevolg van remming van de productie van ontstekingsbevorderende cytokinen. Het verhoogt de activering van ontstekingsremmende cytokinen.

Het mechanisme van de antiparasitaire werking van ivermectine ligt in het blokkeren van de neuromotorische overdracht van prikkelingen in parasieten.

In de slokdarm van de parasiet worden glutamaatreceptoren die geassocieerd zijn met het chloridekanaal aangetast. De bindingsplaatsen voor de neurotransmitter γ-aminoboterzuur (GABA) over de zenuwsynaps worden geblokkeerd. Dit leidt tot een toename van de permeabiliteit van het celmembraan voor chloride-ionen met hyperpolarisatie van de cel.

Het resultaat is verlamming van de slokdarm, verhongering tot de dood van de parasiet.

Dosering en gebruik

Het preparaat wordt eenmaal per dag aangebracht (bij voorkeur 's avonds). De patiënt moet geduldig zijn tijdens de behandeling. De behandeling kan tot 12-16 weken duren. Als er binnen drie maanden geen vermindering van de ontstekingsverschijnselen optreedt, moet de behandeling worden gestaakt.

De crème wordt in een dunne laag ter grootte van een erwt aangebracht op het voorhoofd, de kin en de neus.

Bijwerkingen van plaatselijk aangebrachte ivermectine zijn onder andere

• branderig gevoel
• irritatie
• jeuk
• droogheid van de huid

2. Metronidazol

Metronidazol is een derivaat van nitroimidazol en heeft een antimicrobiële en antiprotozoaire werking. Het dringt gemakkelijk door het celmembraan van eencellige organismen.

Het dringt niet door in menselijke cellen.

Metronidazol is effectief bij sommige sterk inflammatoire vormen van periorale dermatitis. Het antibacteriële en ontstekingsremmende effect wordt verondersteld bij de behandeling. In sommige gevallen is een combinatie van metronidazol met systemische antibiotica noodzakelijk.

In de dermatologie wordt het gebruikt in de vorm van een oplossing, gel, suspensie of crème.

Het werkingsmechanisme is gebaseerd op

• onderdrukking van de bacteriële flora
• vermindering van het aantal en de activiteit van Demodex mijten
• onderdrukking van de ontstekingsreactie
• remming van vrije radicalen

Gebruik

Tweemaal daags in een dunne laag aanbrengen op de aangetaste gebieden. De huid moet voor het aanbrengen gewassen en gedroogd worden.

Veel voorkomende bijwerkingen zijn

• Droge huid
• roodheid
• jeuk
• onaangenaam gevoel op de huid (branderig gevoel, pijn, prikken)
• huidirritatie
• verergering van de symptomen van de ziekte

3. Plaatselijk toegepaste antibiotica

Plaatselijk toegepaste antibiotica worden vooral gekenmerkt door hun antimicrobiële werking. Hun therapeutische belang ligt vooral in hun vermogen om de microbiële flora te onderdrukken.

Deze basis (medium) kan echter ongewenste roodheid, vervelling en branderigheid veroorzaken. Topische antibiotica zijn niet geschikt voor langdurig gebruik vanwege het risico op resistentie.

Ze hebben het voordeel dat ze gecombineerd kunnen worden met andere lokale en algemene geneesmiddelen. Combinatie met algemene antibiotica wordt niet aanbevolen, omdat een dergelijke combinatie het risico op bacteriële resistentie kan verhogen. Momenteel zijn de meest gebruikte preparaten die met erytromycine en clindamycine.

4. Azelaïnezuur

Azelaïnezuur is een verzadigd dicarbonzuur. Het komt voor in tarwe, gerst en rogge en wordt ook geproduceerd door de gist Malassezia furfur.

In de praktijk wordt het vooral gebruikt bij de behandeling van acne. Azelaïnezuur wordt gekenmerkt door de volgende effecten:

• comedolytisch
• antibacterieel
• ontstekingsremmend

Het exacte werkingsmechanisme van azelaïnezuur is niet opgehelderd. Aangenomen wordt dat het werkingsmechanisme ligt in het vermogen om de verstoorde verhoorning van de huid te normaliseren, de groei van bacteriën te remmen en ontstekingen te verminderen.

De meest voorkomende bijwerkingen van azelaïnezuur zijn:

• Jeuk
• branderig gevoel
• roodheid

Azelaïnezuur heeft geen teratogene of mutagene effecten en vertoont geen fotosensibiliserende activiteit.

5. Adapalene

Adapaleen behoort tot de derde generatie retinoïden. Retinoïden zijn derivaten van retinol (vitamine A). De verschillende generaties retinoïden verschillen in hun werking, stabiliteit en irritatiepotentieel. Adapaleen (een derivaat van naftoïnezuur) werd in 1996 geïntroduceerd.

Het wordt voornamelijk gebruikt voor de behandeling van acne. Het verschilt van andere retinoïden door de volgende eigenschappen:

• grotere stabiliteit
• lagere prikkelbaarheid
• stabieler tegen zonlicht
• de lipofiele structuur zorgt voor een betere penetratie in de talgklieren

Het wordt gebruikt bij de behandeling van periorale dermatitis, voornamelijk vanwege zijn vermogen om inflammatoire huidverschijnselen (papels, pustels) te verminderen. Het heeft comedolytische, keratolytische, ontstekingsremmende en zelfstatische effecten.

In het menselijk lichaam werkt het via de volgende mechanismen:

• het beïnvloedt de celdeling (remt)
• beïnvloedt het keratinisatieproces en ontstekingsreacties
• remt de chemotactische en chemokinetische reactie van leukocyten
• remt lipooxidatie van arachidonzuur

Bijwerkingen:

• roodheid
• droogte
• jeuk
• branderig gevoel

Bijwerkingen van topische retinoïden treden vooral op aan het begin van de behandeling. Hoe vaak ze optreden en hoe ernstig ze zijn, hangt af van de volgende factoren:

• het type en de concentratie van het topische retinoïde
• de manier van aanbrengen
• huidtype
• het gebruik van vochtinbrengers
• blootstelling aan externe omgevingsfactoren (zonlicht, koude wind, warme vochtige omgeving)

Topische retinoïden mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, borstvoeding en bij kinderen jonger dan 12 jaar.

6. Topische schimmelwerende middelen

Deze groep omvat: natamycine, nystatine, clotrimazol, ketoconazol, terbinafine en ciclopiroxolamine. Topische schimmelwerende middelen worden meestal gecombineerd met andere behandelingen. Ketoconazol is geschikt voor de gelijktijdige behandeling van periorale en seborroïsch eczeem.

Jarisch's oplossing en periorale dermatitis

Voor de lokale behandeling van periorale dermatitis hebben patiënten vaak de oplossing van Jarisch (solutio Jarisch) nodig. De werkzame stof van de oplossing is boorzuur. Het heeft een antipuriginatieve, milde desinfecterende, ontstekingsremmende en keratoplastische werking. Het wordt gebruikt om de geïrriteerde huid oppervlakkig te kalmeren.

Bijwerkingen van boorzuur treden vooral op bij onjuist en langdurig gebruik. Er is een risico van ophoping van boorzuur in het menselijk lichaam.

Boor wordt ook ingenomen uit voedsel zoals groenten, sinaasappels, druiven en granen. Ongeveer 100 milligram boor per dag wordt op deze manier ingenomen. Boorverbindingen en boorzuur mogen niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 10 jaar vanwege hun cumulatieve toxiciteit en verhoogde toxiciteit.

De uitzondering is zeer kortdurende toediening op kleine oppervlakken in lage concentraties tot 3%.

Wat zijn de symptomen van vergiftiging?

De volgende tabel geeft voorbeelden van acute en chronische vergiftiging:

Systemische behandeling

Bij ernstige vormen van orale dermatitis wordt systemische behandeling aanbevolen.

De volgende preparaten worden gebruikt bij systemische behandeling:

1. antibiotica: tetracyclines (doxycycline, minocycline), macroliden (erytromycine, azitromycine)
2. nitroimidazolen - metronidazol
3. corticosteroïden
4. retinoïden (isotretinoïne)

1. Antibiotica

Tetracyclinen

Tetracyclinen vormen de eerstelijns systemische behandeling voor periorale dermatitis. Doxycycline wordt vaak gebruikt.

De pathofysiologie van de ontstekingslaesies van periorale dermatitis is gedeeltelijk een manifestatie van een neutrofielen-gemedieerd proces. Van doxycycline is aangetoond dat het de neutrofielenactiviteit en sommige pro-inflammatoire reacties remt.

Dosering

Bij de behandeling van periorale dermatitis wordt een lage dosis gebruikt in een langdurig regime. Een dosis van 100 mg eenmaal daags gedurende een periode van 3 tot 4 maanden wordt aanbevolen.

Bijwerkingen

Tetracycline-antibiotica hebben verschillende bijwerkingen. Daarom is voorlichting van de patiënt belangrijk. Bijwerkingen zijn onder andere

• teratogeniteit
• kan verkleuring van de tanden veroorzaken
• lichtgevoeligheid
• vaginale candidiasis
• slechtere gastro-intestinale tolerantie (misselijkheid, epigastrische pijn, diarree).

Wijze van gebruik:

Doxycycline-bevattend product moet na of tijdens de maaltijd worden ingenomen. Het moet met regelmatige tussenpozen met voldoende vloeistof worden ingenomen. Het mag niet met melk worden ingenomen. Gelijktijdige toediening van melk, zuivelproducten en stoffen die tweewaardige en driewaardige metalen bevatten, kan de werkzaamheid van doxycycline met maximaal 10-30 % verminderen.

2. Nitro-imidazolen - metronidazol

Metronidazol is een 5-nitroimidazolderivaat met antiprotozoale en antimicrobiële activiteit. Het wordt maximaal 5-10 dagen toegepast. Langere periodes van behandeling met metronidazol worden niet aanbevolen vanwege bijwerkingen.

3. Corticosteroïden

Kortdurende orale toediening van corticosteroïden in het pulssysteem wordt aanbevolen bij duidelijk inflammatoire manifestaties van de ziekte. Combinatie met antibiotica is aangewezen.

4. Isotretinoïne

Isotretinoïne wordt aanbevolen voor de behandeling van ernstige vormen van periorale dermatitis. Het werd oorspronkelijk gebruikt voor de behandeling van ernstige en resistente vormen van acne.

Isotretinoïne behoort tot de groep van eerste-generatie synthetische retinoïden. De effecten zijn onder andere

• vermindering van de talgafscheiding
• invloed op de proliferatie van haarfollikels
• vermindering van kolonisatie door Propionibacterium acnes bacteriën
• onderdrukking van ontstekingsverschijnselen

De behandeling met isotretinoïne wordt zeer goed verdragen, maar we moeten ons ook bewust zijn van de mogelijke bijwerkingen:

• teratogeniteit en embryotoxiciteit
• psychiatrische bijwerkingen - depressie
• complicaties aan slijmvliezen en huid - droge lippen, droog neusslijmvlies, dunner wordend haar
• trage wondgenezing
• oculaire complicaties - droog oog syndroom, visuele beperking
• nerveuze en musculoskeletale bijwerkingen - hoofdpijn, vermoeidheid, lethargie, spier- en gewrichtspijn
• spijsverteringsstoornissen - misselijkheid, gebrek aan eetlust, braken, buikpijn
• pulmonale bijwerkingen - bronchospasme, luchtweginfecties, stemstoornissen
• laboratoriumafwijkingen - veranderingen in vetmetabolisme, verhoogde bezinking van rode bloedcellen, veranderingen in suikerspiegel
• andere bijwerkingen (menstruatiecyclusstoornissen)