De ziekte van Crohn: wat is het, waarom komt het voor en wat zijn de symptomen?

De ziekte van Crohn is een van de zogenaamde aspecifieke darmontstekingen. De precieze oorzaak van deze ziekte is nog onbekend. Men denkt dat het een combinatie is van verschillende factoren, voornamelijk genetische en omgevingsfactoren.

De manifestaties van de ziekte zijn zeer gevarieerd, afhankelijk van de plaats en het type van de ontstekingshaarden. Naast de darmmanifestaties zijn er ook allerlei extra-intestinale symptomen en complicaties die de patiënt naar de chirurg kunnen drijven.

De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte die elk deel van het maagdarmkanaal aantast. De ontstekingsinfiltraten zijn meestal granulomateus van aard. De ontsteking doorkruist de gehele dikte van de orgaanwand en is beperkt tot bepaalde segmenten.

De meest voorkomende plaats van ontstekingshaarden is de dunne darm in het zogenaamde ileocecale gebied en het terminale ileum (het terminale deel van de dunne darm met de overgang naar de dikke darm).

Elk gebied kan echter worden aangetast, bijvoorbeeld de mondholte, de slokdarm, de maag, de dikke darm en het rectum.

Samen met colitis ulcerosa wordt zij gegroepeerd onder de noemer IBD - inflammatoire darmziekten. Zij worden aangeduid als aspecifieke darmontsteking, aspecifieke darmontsteking of chronische aspecifieke darmontsteking. Tot op heden zijn de precieze oorzaken niet duidelijk.

De ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door de vorming van ontstekingsafzettingen in het spijsverteringskanaal en ook door een reeks symptomen die zich buiten het spijsverteringskanaal manifesteren. Deze manifestaties worden extra-intestinale symptomen genoemd.

De ogen, de huid, de gewrichten en de lever worden het vaakst aangetast.

De ziekte is genoemd naar een van de auteurs van de eerste publicatie waarin Crohn, Ginzberg en Oppenheimer de aard van de ziekte karakteriseerden. Zij wisten dat de ontsteking vergelijkbare kenmerken had als bij tuberculose van de darm, maar ook belangrijke verschillen vertoonde.

Bij tuberculose van de darm ontstaat ook een granulomateuze ontsteking. Anders dan bij tuberculose is er bij de ziekte van Crohn geen sprake van necrose (afsterven) van het weefsel binnen de granula.

De aanwezigheid van granulomen is kenmerkend voor de ziekte van Crohn, maar is geen vereiste voor de diagnose. Bij histologisch onderzoek van de darm van patiënten met de ziekte van Crohn werden in slechts 60 % van de weefselmonsters granulomateuze cellen aangetroffen.

De ziekte van Crohn komt overal ter wereld voor, maar er zijn enkele geografische verschillen.

De hoogste prevalentie komt voor in de ontwikkelde en moderne gebieden van de wereld, met name in Noord-Amerika, Noord- en West-Europa. Daarentegen wordt een lagere prevalentie geregistreerd in zuidelijk Afrika, Zuid- en Oost-Europa en Australië.

Naast de geografische spreiding worden ook verschillen waargenomen bij verschillende etnische groepen.

Een voorbeeld is Noord-Amerika. De prevalentie van de ziekte is over het algemeen hoog in Noord-Amerika, maar laag bij de Latijns-Amerikaanse bevolking die in Noord-Amerika woont. Leden van de Joodse bevolking worden bijvoorbeeld vaker getroffen.

De hogere prevalentie in ontwikkelde landen wordt toegeschreven aan de hogere hygiënestandaard van de bevolking.

Hoe schoner het huis en de voeding vanaf de geboorte, hoe minder het immuunsysteem van de darmen wordt gestimuleerd door vreemde ziekteverwekkers. Het is dus minder volgroeid. Immuuncellen zullen eerder het eigen weefsel als vreemd identificeren en er een aanval tegen lanceren.Deze theorie is nu algemeen aanvaard en wordt de hygiënehypothese genoemd.

Momenteel is de directe oorzaak van de ziekte nog niet volledig opgehelderd. We weten alleen van het bestaan van bepaalde factoren die bijdragen tot het ontstaan van deze ontstekingsziekte.

Risicofactoren voor de ziekte van Crohn:

• Genetische invloeden
• ontregeling van het immuunsysteem
• disfunctie van de natuurlijke darmbarrière
• onvoldoende microbiële flora van de darm
• externe factoren

Genetische invloeden

De belangrijke rol van genetica als oorzaak van de ziekte van Crohn wordt geïllustreerd door de hoge incidentie van de ziekte in families. In eerstegraads familieleden komt de ziekte tot 15 keer vaker voor.

Verder bewijs voor genetische invloeden is de bovengenoemde hoge incidentie in etnische populaties zoals Joodse families.

In 1996 werd het IBD-1-gen, gelegen op de lange arm van chromosoom 16, beschreven. De genetische mutatie, bekend als CARD15, geeft een verhoogd risico op de ziekte van Crohn. Tot nu toe zijn drie verschillende varianten van deze mutatie beschreven.

Stoornissen van de immuunregulatie

De ziekte van Crohn is een ontstekingsziekte. De ontsteking die meestal de hele wand van de dunne darm aantast, is een immuungemedieerde ontsteking.

Dit betekent dat immuuncellen er niet in slagen hun eigen fysiologische weefsels te herkennen van vreemde en pathologische weefsels en deze beginnen te vernietigen als ziekteverwekkers. Het resultaat is een chronische ontsteking die de eigen weefsels vernietigt.

De belangrijkste immuuncellen die de ontstekingsreactie bemiddelen zijn T-lymfocyten, met name een subpopulatie die CD4+ lymfocyten of zogenaamde helper T-lymfocyten worden genoemd.

Verstoring van de darmbarrière en de microflora

Een fysiologische darmmicrobiota gaat hand in hand met goede immuunprocessen. Probiotica beschermen de darmwand tegen ontstekingsschade door de darmslijmvliesbarrière op te bouwen en het immunologische evenwicht te herstellen.

Het onderliggende mechanisme is het bevorderen van beschermende immuunregulatie en het verminderen van pro-inflammatoire activiteit.

Externe factoren

Externe factoren die bijdragen tot een verhoogd risico op de ziekte van Crohn zijn onder meer de volgende:

1. roken
2. veel geraffineerde suiker in de voeding
3. stress
4. infectie met bepaalde ziekteverwekkers die een ontstekingsreactie uitlokken
5. overmatig gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmers (pijnstillers)

De symptomen van de ziekte van Crohn hangen vooral af van de plaats van de ontsteking, van de mondholte tot het rectum.

Aantasting van de mondholte

Affectie van de mondholte wordt de ziekte van Crohn in de mond genoemd. De ontsteking kan de slijmvliezen van de lippen, de wangen en het tandvlees aantasten.

Typische verschijnselen zijn:

• Pijn
• brandend
• bloeden
• zwelling
• moeite met het kauwen van voedsel in de mond, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, ondervoeding
• aften en diepe zweren in de mond

betrokkenheid van de slokdarm

Dit is een betrekkelijk zeldzame vorm van de ziekte, die bijna altijd gepaard gaat met betrokkenheid van de dunne darm. Meestal gaat het om een ontsteking van het laatste derde deel van de slokdarm.

De ziekte kent drie stadia:

1. Eerste stadium - gekenmerkt door actieve ontsteking met zwelling, talrijke erosies en lineaire zweren.
2. Tweede stadium - vernauwing van de slokdarm.
3. Derde stadium - het laatste stadium van de ziekte gaat gepaard met onvermogen om te slikken, pijnlijk slikken, braken, gewichtsverlies en ondervoeding.

Gastroduodenale vorm

De gastroduodenale vorm wordt gekenmerkt door betrokkenheid van de maag en de twaalfvingerige darm. Binnen het bovenste deel van het spijsverteringskanaal is dit het meest aangetaste gebied.

Veel voorkomende symptomen zijn pijn en ongemak na het eten. Misselijkheid, braken en diarree zijn bij deze vorm vrij zeldzaam.

Zelden kunnen pancreatitis, biliary colic of maagbloeding met braken van bloed gepaard gaan.

Aantasting van de dunne darm

De ziekte van Crohn komt meestal voor in het gebied van de dunne darm dat het terminale ileum wordt genoemd.

Affectie van dit gebied uit zich door symptomen als

• toegenomen vermoeidheid
• verhoogde lichaamstemperatuur, subfebriele
• gewichtsverlies
• losse ontlasting
• buikpijn
• vorming van interne of externe fistels (een fistel is de vorming van een verbinding of uitgang tussen een orgaan en de huid)

Affectie van de dikke darm en het rectum

Voortdurende chronische ontsteking van het laatste deel van het spijsverteringskanaal heeft de volgende symptomen

• frequente en losse ontlasting
• bloed in de ontlasting
• tenesmus - pijnlijke druk op de ontlasting bij het passeren van een kleine hoeveelheid
• een voelbare "knobbel" in de onderbuik, vooral rechts
• ongemakkelijke ontlasting en spijsverteringsproblemen
• vorming van fistels (verklevingen) tussen aangrenzende organen zoals de blaas of de baarmoeder en het binnendringen van ontlasting in deze organen met als gevolg een ernstige infectie
• vorming van fistels die vanuit de darm op het huidoppervlak uitsteken, bv. in het rectale gebied
• vorming van pijnlijke abcessen rond het rectum
• vorming van verklevingen en darmobstructie
• perforatie van de darm
• bloedarmoede
• ondervoeding

Extra-intestinale symptomen

De ziekte van Crohn omvat ook symptomen die zich manifesteren in organen buiten het spijsverteringskanaal. Deze worden extra-intestinale of extra-intestinale symptomen genoemd. Ze komen het meest voor bij inflammatoire darmziekten.

Extra-intestinale symptomen omvatten:

• huidmanifestaties, bv. erythema nodosum (ontsteking van het onderhuidse vetweefsel) of pyoderma gangrenosum (huidziekte met weefseldood die kan volgen op verwonding en niet-genezing van de huid)
• mucosale verschijnselen, bv. aften op de slijmvliezen van de wangen en de lippen
• oculaire verschijnselen, bijvoorbeeld conjunctivitis, iritis, iritis en uveitis, scleritis, glaucoom
• gewrichtsuitingen, vooral artritis, bijvoorbeeld sacroiliitis of spondylitis
• dunner worden van de botten (osteopenie)
• vorming van nierstenen (nefrolithiasis)
• aantasting van de galblaas, bekend als scleroserende cholangitis
• verkalking van de lever, auto-immune hepatitis, cirrose, leverabces
• hematologische verschijnselen zoals anemie, verhoogd aantal leukocyten, deficiëntie of verhoogd aantal bloedplaatjes, stollingsstoornissen, trombose
• ontsteking van de hartcompartimenten, bijvoorbeeld endocarditis of myocarditis
• amyloïdose

De diagnose van de ziekte van Crohn is zeer moeilijk. Het is een aspecifieke darmontsteking die verschillende symptomen kan hebben. Momenteel zijn de belangrijkste factoren bij de diagnose het onderscheid tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (ook een aspecifieke darmontsteking) en de infectieuze oorzaak van de ontsteking.

Bloedonderzoek

Een routine bloedonderzoek met biochemisch onderzoek en bloedbeeld is essentieel voor de diagnose van de ziekte van Crohn.

Afwijkingen zoals verhoogde bezinkingssnelheid, bloedarmoede, trombocytopenie, lymfocytose, pathologische levermarkers, verhoogde CRP en andere kunnen al tijdens dit onderzoek worden opgespoord.

Een ander bloedonderzoek is de opsporing van antilichamen. De meest gebruikte tests zijn perinucleaire antilichamen tegen neutrofielencytoplasma (pANCA) en antilichamen tegen Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Deze antilichamen kunnen ook aanwezig zijn bij andere ziekten, zoals coeliakie. De combinatie van beide is zeer specifiek voor de ziekte van Crohn, vooral wanneer wordt getracht de ziekte van Crohn te onderscheiden van colitis ulcerosa.

Positieve antilichamen worden meestal geassocieerd met een hogere agressiviteit van de ziekte, maar de controle ervan is niet relevant voor de bewaking van het effect van de behandeling.

Endoscopisch onderzoek en weefselbiopsie

Endoscopisch onderzoek (onderzoek met het inbrengen van een sonde in het orgaan) dat wordt gebruikt bij de differentiatie van de ziekte van Crohn omvat colonoscopie.

Bij colonoscopie wordt een camerasysteem in de dikke darm gebracht en onderzocht door in een deel van de dunne darm te kijken. Behalve dat het hele oppervlak van de darmbekleding kan worden bekeken, kan een weefselmonster - een biopsie - worden genomen.

Het bij de biopsie afgenomen weefsel wordt vervolgens verder onderzocht, wat veel waardevolle informatie oplevert over de aard van de ontsteking die plaatsvindt.

De ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door een segmentale inflammatoire betrokkenheid van het slijmvliesoppervlak. Colitis ulcerosa wordt gekenmerkt door een continue betrokkenheid van het hele oppervlak. Op het slijmvlies kunnen ook longitudinale ulceraties, plaveiselreliëfs en roodheid worden waargenomen.

Een moderne methode van endoscopie, capsule-endoscopie genaamd, wordt gebruikt om de dunne darm te onderzoeken. Bij dit type onderzoek slikt de patiënt een capsule in die het slijmvlies scant terwijl het door het spijsverteringskanaal gaat.

Deze methode is geschikt om moeilijk bereikbare delen van het spijsverteringskanaal te onderzoeken. Ze is comfortabel en pijnloos, maar duurder. Ze wordt niet gebruikt om zwangere vrouwen te onderzoeken.

Het nadeel ten opzichte van conventionele endoscopie is de onmogelijkheid om slijmvliesmonsters te nemen of therapeutisch in te grijpen, zoals het verwijderen van een darmpoliep.

Een veel voorkomende bijwerking is dat de capsule vast komt te zitten in het spijsverteringskanaal. Dit kan worden voorkomen door een retentiecapsule te gebruiken die na het inbrengen geleidelijk uiteenvalt.

De 2 mm grote kern van de capsule wordt gemakkelijk gemengd met de voeding en uit het lichaam verwijderd.

Naast de colonoscopie wordt ook een gastroscopie verricht, een endoscopisch onderzoek van de maag. Bij dit onderzoek kan ook een monster van het slijmvlies worden genomen. Dit onderzoek is vooral nodig als de patiënt symptomen heeft die kenmerkend zijn voor de gastroduodenale vorm van de ziekte.

Histologisch onderzoek

Na een geslaagd colonoscopisch of gastroscopisch onderzoek en biopsie wordt het weggenomen weefsel onderworpen aan histologisch onderzoek.

Ten minste 2 biopten uit 5 delen van de dikke darm, waaronder het rectum en het laatste deel van de dunne darm, het terminale ileum, zijn nodig om de diagnose ziekte van Crohn vast te stellen.

Beeldvormend onderzoek

Verschillende soorten beeldvormend onderzoek zijn nuttig voor de diagnose van een aspecifieke darmontsteking, zoals enteroclyse, ultrasonografie, computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

Enteroclyse is een onderzoek van de dunne darm met behulp van een contrastmiddel dat met een sonde in de darm wordt gespoten. Nadat de darm is gevuld, wordt de patiënt in beeld gebracht op een röntgenfoto of CT.

Dit onderzoek is de gouden standaard voor het diagnosticeren van de mate van betrokkenheid of voor het opsporen van complicaties van de ziekte, zoals fistels of abcessen.

MRI enterografie biedt een nog grotere gevoeligheid omdat het lichaam niet met straling wordt belast. Het is bijzonder geschikt voor het onderzoek van pediatrische patiënten.

Het verloop van de ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door vier fasen:

• initiële flare-up
• remissie, d.w.z. de rustfase
• terugval van de ziekte, d.w.z. acute terugval van de ziekte
• terugval, d.w.z. terugkeer van de ziekte.

Op basis van het verloop van de ziekte kunnen twee soorten patiënten worden gedefinieerd:

• Het agressieve type, dat neigt naar een ernstig verloop van de ziekte met de vorming van complicaties zoals fistels en abcessen. Bij dit type bestaat het risico dat chirurgische behandeling nodig is.
• Het indolente type heeft minder frequente en mildere aanvallen van de ziekte, waarbij vaker verklevingen en stenosen van de darm ontstaan dan fistels.

De activiteit van de ziekte wordt verdeeld in drie stadia:

1. Mild tot matig stadium - Het wordt gekenmerkt door een verloop zonder het optreden van ondervoeding, zonder koorts en grote ontstekingshaarden in de darm.
2. Matig tot ernstig stadium - De ziekte reageert minder goed op behandeling dan het eerste stadium, met frequente koorts, buikpijn, bloedarmoede en aanzienlijk gewichtsverlies.
3. Ernstig tot fulminant stadium - De ernstige aandoening houdt aan bij behandeling met glucocorticoïden, met koorts, ernstige buikpijn, ondervoeding, bloedarmoede en obstructief darmsyndroom.