Behandeling van hersenbloeding: medicijnen of neurochirurgie?

Hoe worden spontane bloedingen behandeld?

Het doel van de behandeling van een intracerebrale bloeding is verdere groei van het hematoom te voorkomen en de bloeding te stoppen.

Vroegtijdige behandeling voorkomt complicaties en late gevolgen van de bloeding.

De therapie bestaat uit het corrigeren van de bloeddruk met antihypertensiva. Intraveneuze hypotensiva, zoals urapidil, worden toegediend in een poging de druk snel te verlagen. Continue controle van de bloeddruk aan het bed van de patiënt is noodzakelijk.

Daarnaast wordt aandacht besteed aan hemostase en wijziging van de hemocoagulatie(bloedstolling).

Bij omvangrijk hersenoedeem is een anti-hemorragische therapie, met name intraveneus mannitol, op zijn plaats.

De juiste positie van de patiënt is ook belangrijk. Het hoofd moet 30-45° hoger liggen dan de rest van het lichaam.

In sommige gevallen reageert de patiënt niet op de behandeling, zijn klinische toestand vordert en zijn bewustzijn verslechtert. Het is noodzakelijk hem in kunstmatige slaap te brengen met aansluiting op kunstmatige longbeademing.

Neurochirurgische behandeling wordt uitgevoerd met als doel grote hematomen buiten de basale ganglia te draineren met een volume van 30-100 ml. Deze procedure vermindert snel de intraluminale druk en vermindert het risico van ischemie rond de bloeding.

Chirurgische behandeling kan het leven van de patiënt redden, maar zal de resterende neurologische uitval niet verbeteren.

De eerste behandeling van een patiënt met een subarachnoïdale bloeding bestaat uit absolute bedrust. Het is raadzaam om in een rustige, donkere kamer te liggen met het hoofd omhoog gestoken.

Ernstige hoofdpijn wordt verlicht door toediening van pijnstillers en anxiolytica (geneesmiddelen tegen geestelijke onrust en angst). Eventueel kunnen anti-emetica worden toegediend. De toediening van bijvoorbeeld fenytoïne voorkomt het ontstaan van epileptische aanvallen.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de controle van de bloeddruk. Er worden ECG's gemaakt om hartritmestoornissen vroegtijdig op te sporen en te behandelen.

Na een juiste diagnose en detectie van een gescheurd aneurysma is een neurochirurgische behandeling geïndiceerd , die erop gericht is het aneurysma uit de circulatie te verwijderen.

Er zijn twee neurochirurgische benaderingen mogelijk. De chirurg beslist over de specifieke procedure:

1. de hals van de buitenkant van het aneurysma doorsnijden met een neurochirurgische klem
2. intravasculaire behandeling van het aneurysma met een in het aneurysma ingebrachte spoel om de zak op te vullen. Dit wordt coiling genoemd.

Momenteel is het de bedoeling het aneurysma te opereren binnen 48 uur nadat het is gebarsten. Op dat moment hebben de patiënten nog geen reflexmatige vaatvernauwing (spasmen).

Het doel van een snelle operatie is het voorkomen van nieuwe bloedingen en ischemische hersenschade als gevolg van vasospasme.

Het doel van medische therapie is het risico op herbloeding te verminderen, spasmen te minimaliseren en complicaties te voorkomen.

Behandeling na trauma

De primaire behandeling voor epidurale bloedingen is spoedeisende neurochirurgie.

Na drainage van het hematoom worden de bron van de bloeding en eventuele schedelbreuken behandeld. Een harde luier wordt aan de schedelbeenderen gehecht om verdere bloedingen te voorkomen.

Bij epidurale bloedingen veroorzaakt door een bloeding uit een ader of veneuze plexus groeit het hematoom mogelijk niet snel en uitgebreid. In dergelijke gevallen is een conservatieve behandeling zonder operatie ook een optie.

Het is echter noodzakelijk de patiënt te controleren met herhaalde CT-scans van de hersenen totdat het hematoom is genezen.

Ook bij een acuut subduraal hematoom is een operatie de aangewezen behandeling. De bloedinhoud wordt afgevoerd via een gat in de schedel.

Bij uitgebreide hersenzwelling met verplaatsing van hersenstructuren is een uitgebreidere neurochirurgische ingreep nodig.

Er wordt een zogenaamde decompressieve craniectomie uitgevoerd, waarbij een stukje bot wordt verwijderd zodat de gezwollen hersenen niet in de kleine ruimte van de schedel worden samengedrukt. Zodra de hersenen weer op hun plaats zitten en de zwelling is afgenomen, kan dit stukje bot weer worden teruggeplaatst.

Chronisch subduraal hematoom wordt behandeld met continue 24-uurs drainage (geleidelijke afvoer van de inhoud). Soms zijn chronische hematomen omhuld door een bindweefsel. In dat geval wordt opnieuw een craniectomie uitgevoerd en worden het hematoom en het bindweefsel verwijderd.