Angina, tonsillitis: welke oorzaken en symptomen heeft het?

Angina is de gangbare naam voor een ontstekingsziekte van de amandelen. Angina wordt meestal veroorzaakt door een ziekteverwekker van virale, bacteriële of schimmeloorsprong.

De term tonsillitis komt van het Latijnse woord "angere", dat zich laat vertalen als verstikking - een gevoel dat typisch is voor angina.

De naam komt uit het Latijn: "tonsila" = amandelen, "itis" = ontsteking.

Bij de meerderheid van de bevolking wordt tonsillitis gezien als een ontsteking van de palatinale (keel) amandelen, zichtbaar aan de zijkanten van de achterkant van de mond. Dit type ontsteking komt het meest voor. De ziekte beperkt zich echter niet tot de palatinale amandelen.

Naast de palatinale amandelen kunnen ook de linguale amandelen, nasofaryngeale amandelen of buisamandelen ontstoken raken.

In sommige gevallen kan faryngitis ook gepaard gaan met een ontsteking van de amandelen. Dit wordt beroepsmatig faryngitis genoemd. De combinatie van faryngitis en tonsillitis wordt dan tonsillofaryngitis genoemd.

Voor een goed begrip van de kwestie is het nuttig de werking en de samenhang van de amandelen en de keelholte uit te leggen.

De amandelen en de keelholte zijn nauw met elkaar verbonden. De keelholte is een gespierde buis die een verbinding vormt tussen de neusholte, de mondholte, het strottenhoofd en de slokdarm.

Hij wordt ook wel de zogenaamde verbinding tussen het ademhalingsstelsel en het spijsverteringsstelsel genoemd. Hij speelt een belangrijke rol bij de ademhaling en het slikken.

Een van de onderdelen van de keelholte zijn de amandelen. Het zijn ovaalvormige formaties bestaande uit lymfeweefsel. Het zijn de eenvoudigste lymfeorganen in het lichaam.

Concreet zijn dit de volgende delen:

• De gepaarde palatine (keel)amandelen - Deze zijn het grootst. Ze zijn zichtbaar aan de zijkanten aan de achterkant van de mondholte. Van alle amandelen lopen ze het meeste risico op infectie en ontsteking.
• Faryngeale (neus) amandelen - Gelegen in het gewelf van de keelholte.
• Tongamandelen - Gelegen aan de wortel van de tong.
• Gepaarde buisamandelen - Gelegen aan de uitgang van de gehoorbuis.

Deze 4 soorten amandelen liggen in een cirkel rond de ingang van de keelholte en vormen de zogenaamde toegangspoort tot het ademhalingsstelsel en het spijsverteringsstelsel. De cirkelvormige opstelling van de amandelen vormt samen met de wanden van de keelholte en het strottenhoofd het Waldeyers lymfecircuit.

De functie van de amandelen als ingangsbarrière is in de eerste plaats het lichaam te beschermen. Ze bestaan uit lymfeweefsel, waardoor ze ziekteverwekkers kunnen opvangen die het lichaam binnenkomen via ingeademde lucht en ingeslikt voedsel.

De beschermende functie van de amandelen wordt versterkt door het feit dat zij aan hun oppervlak uitsteeksels hebben. De uitsteeksels vergroten het contactoppervlak met ziekteverwekkers aanzienlijk.

Als primaire immunologische barrière dragen amandelen aanzienlijk bij tot de werking van het immuunsysteem.

Infectie en daaropvolgende ontsteking van het lymfoïde weefsel en het oppervlakte-epitheel van de amandelen wordt tonsillitis genoemd.

Er zijn twee soorten tonsillitis: acute (kortdurende) en chronische (langdurige).

Tonsillitis kan meerdere keren per jaar voorkomen en terugkeren. In dat geval spreken we van terugkerende tonsillitis.

1. Acute tonsillitis

Acute tonsillitis is een van de meest voorkomende ziekten van de bovenste luchtwegen. Hij ontstaat plotseling en houdt ongeveer 1-2 weken aan.

Zij komt voornamelijk voor in de wintermaanden of het vroege voorjaar, maar kan op elk moment van het jaar voorkomen.

Het verloop van acute tonsillitis kan onaangenaam zijn, maar bij een goede behandeling leidt het zelden tot ernstige gezondheidscomplicaties.

Kinderen en adolescenten van 5-18 jaar en jongvolwassenen tot 25 jaar worden er het meest door getroffen; in andere leeftijdsgroepen is het niet uitgesloten.

Bacteriële angina komt vaker voor bij schoolgaande kinderen, terwijl virale angina vaker voorkomt bij kinderen jonger dan 5. Angina is zeer zeldzaam bij kinderen jonger dan 2 jaar.

Het treft beide geslachten zonder significante verschillen.

Bijna elk kind komt ten minste eenmaal in zijn leven in aanraking met acute tonsillitis.

Het kan voornamelijk worden overgedragen door nauw lichamelijk contact, waarbij virussen of bacteriën die infectie en ontsteking veroorzaken (druppelinfectie) worden verspreid.

Ontsteking van de palatinale of faryngeale amandelen komt veel vaker voor bij acute tonsillitis, en minder vaak bij de linguale of tubulaire amandelen.

De infectie kan bilateraal zijn (d.w.z. beide amandelen zijn aangetast) of alleen unilateraal. Als beide amandelen zijn aangetast, is de betrokkenheid meestal asymmetrisch.

2. Chronische tonsillitis (ontsteking van de amandelen)

Chronische tonsillitis wordt gekenmerkt door een langdurige ontsteking van de amandelen.

Zij kan ontstaan door herhaalde aanvallen van acute tonsillitis of door de aanhoudende aanwezigheid van een infectie, waarbij de ontsteking zich langzaam en min of meer onopgemerkt ontwikkelt.

De besmettelijke agentia zijn in staat om te overleven en zich gedurende lange tijd in het tonsillaire weefsel te vestigen, voornamelijk omdat het natuurlijke reinigings- en afvoervermogen van de geïnfecteerde tonsillen is aangetast.

Het vermogen om ziekteverwekkers en hun gifstoffen te verwijderen en te doden is verminderd door gezwollen amandelen die verstopt zijn met cellulaire afvalstoffen en producten van de aanwezige ziekteverwekkers. Het vermogen om ziekteverwekkers te doden is ook verminderd door terugkerende ontstekingen die de oorspronkelijke structuur van het amandelweefsel beschadigen en veranderen.

Chronische en terugkerende tonsillitis tast de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk aan.

Een uitbraak van infectie kan alleen gelokaliseerd zijn in bepaalde gebieden van de amandelen, maar de infectie kan zich verspreiden naar andere amandelweefsels of in de bloedbaan terechtkomen, zich door het lichaam verspreiden en uitbraken van infectie op verder gelegen plaatsen veroorzaken.

Net als bij acute tonsillitis zijn bij chronische tonsillitis de palatinale en faryngeale amandelen veel vaker aangetast door de ontsteking. Heel vaak komt daar chronische faryngitis bij.

Chronische tonsillitis komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. Faryngitis komt voornamelijk voor bij de pediatrische populatie en is zeldzamer bij volwassenen (door het evolutionaire slinken van de keelamandelen na de puberteit).

Dit type tonsillitis treft beide geslachten zonder noemenswaardige verschillen.

Angina kan verschillende uitlokkende oorzaken hebben.

Meestal ontstaat het als gevolg van een infectie die wordt veroorzaakt door een virale of bacteriële ziekteverwekker. In mindere mate wordt het uitgelokt door schimmels of andere factoren.

Virale angina wordt veroorzaakt door rhinovirussen, influenzavirussen, coronavirussen, echovirussen, enterovirussen, adenovirussen of respiratoire syncytiële virussen. Deze virussen veroorzaken zelden ernstige complicaties.

Het kan ook gaan om herpes simplex virussen, Coxsackie virus, Epstein-Barr virus, cytomegalovirussen, hepatitisvirussen of rubellavirussen.

Sommige van deze virussen zijn ook betrokken bij andere ziekten van de bovenste luchtwegen, zoals verkoudheid of griep.

Veel van deze virussen zijn een natuurlijk onderdeel van de microflora in de mond en keel.

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Moraxella catarrhalis en andere bacteriën zijn voornamelijk betrokken bij het ontstaan van bacteriële tonsillitis.

Het ontstaan en de ontwikkeling van bacteriële tonsillitis wordt zeer vaak voorafgegaan door een reeds bestaande en goed ontwikkelde virale infectie van de tonsillen.

Bacteriële tonsillitis kan worden veroorzaakt door één soort bacterie, meestal Streptococcus pyogenes, maar is meestal polymicrobieel van aard, wat betekent dat het wordt veroorzaakt door enkele bacteriën uit de externe omgeving, maar ook door bacteriën die van nature in de mond en keel aanwezig zijn.

Een bacteriële infectie treft meestal de palatinale amandelen.

Andere oorzaken van tonsillitis zijn schimmels, zoals Candida albicans, of actinomyceten.

Tonsillitis kan ook secundair ontstaan bij een andere, reeds ontwikkelde ziekte. Men spreekt bijvoorbeeld van secundaire tonsillitis bij patiënten met seksueel overdraagbare aandoeningen - HIV-infectie, syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie - of bij patiënten met tuberculose of difterie.

Een specifieke oorzaak van tonsillitis is het bedekken van het tonsilweefsel met sterke zuren of logen.

Risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van tonsillitis vergroten zijn:

• Leeftijd - Over het algemeen komt tonsillitis vaker voor bij kinderen, vooral in de schoolgaande leeftijd.
• Frequente blootstelling aan ziekteverwekkers - Veel tijd doorbrengen in een groep kinderen verhoogt het risico van verspreiding van de infectie, niet alleen onder de kinderen zelf, maar ook onder volwassenen in de groep van de kinderen (bijv. leraren).
• Patiënten met een verzwakt immuunsysteem - Chronisch zieke patiënten, patiënten met beenmergstoornissen, patiënten met een slechte functie van de witte bloedcellen, enz.

Typische symptomen van acute angina zijn:

• Keelpijn.
• Zwelling en roodheid van de amandelen
• Moeite en pijn bij het slikken
• Koorts, meestal boven de 38 °C (38 °F)
• Plaque op de amandelen (de aard ervan hangt af van het type tonsillitis)
• Zwelling en pijn van de keelknopen
• Hoofdpijn
• Pijn in de oren
• Vermoeidheid
• Verlies van eetlust
• Verandering van stem
• Problemen met ademhalen

Kinderen kunnen ook atypische symptomen hebben zoals overmatig speekselen, buikpijn, misselijkheid en braken.

Bij virale tonsillitis komen hoest, loopneus, spier- en gewrichtspijn vaak voor. Bacteriële tonsillitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van exsudaat (soms purulent) op de amandelen.

Het onderscheid tussen virale en bacteriële tonsillitis is vrij moeilijk op basis van de beoordeling van de symptomen.

Er zijn verschillende typen tonsillitis. Elk type tonsillitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke symptomen.

Catarrale tonsillitis wordt gekenmerkt door keelpijn, zwelling, roodheid of blauwheid van de amandelen.

Laconische tonsillitis uit zich door bilaterale keelpijn, oorpijn, koorts en vermoeidheid. Er zijn purulente geelachtige plaques op de amandelen, die kunnen ruiken.

Bij folliculaire tonsillitis zijn de symptomen vergelijkbaar met die van lacunaire tonsillitis, met gelige, sijpelende abcessen op het oppervlak van de amandelen.

Ernstiger vormen van tonsillitis zijn pseudomembraneuze tonsillitis, waarbij de tonsillen bedekt zijn met een stevig en aanhangend pseudomembraan. Dit pseudomembraan ontstaat als gevolg van beschadiging van het oppervlakkige weefsel van de tonsillen. Als het wordt afgescheurd, treden bloedingen op.

Een zeldzamer type is de ulceratieve tonsillitis, die wordt gekenmerkt door de vorming van zweren op het oppervlak van de amandelen die gepaard gaan met bloedingen.

Bij chronische tonsillitis zijn er herhaalde episodes van purulente tonsillitis, met dezelfde verschijnselen als bij acute tonsillitis.

In sommige gevallen van chronische tonsillitis zijn gedurende lange tijd aspecifieke symptomen aanwezig, zoals schrapen in de keel, een tintelend of prikkelend gevoel in de keel, een gevoel van druk in de amandelen of een gevoel van een vreemd lichaam in de keel. Deze symptomen wisselen af met perioden van afwezigheid van symptomen.

Bij deze patiënten komt ook halitose voor.

De diagnose angina pectoris wordt in verschillende stappen gesteld, te beginnen met een klinisch onderzoek, gevolgd door microbiologisch onderzoek, bloedbeeld, ontstekingsmarkers en eventueel urineonderzoek.

Het klinisch onderzoek bestaat uit een anamnese (ziektegeschiedenis, medicijngebruik, enz.) en een lichamelijk onderzoek.

De arts observeert de toestand van de amandelen - de aanwezigheid van roodheid en slijmafscheiding, zwelling, plaque of zweren op de amandelen. Als er plaque aanwezig is, wordt gekeken naar de kleur en de hechting ervan aan het oppervlak van de amandelen.

De neus, ogen en oren worden ook onderzocht op tekenen van infectie.

De aanwezigheid van koorts, hoest, verstopte neus, verminderde ademhaling, mogelijke huiduitslag en buikpijn wordt opgemerkt.

De basis van het diagnostisch onderzoek is het correct onderscheiden of de angina pectoris van virale, bacteriële of andere oorsprong is. Dit speelt dan een belangrijke rol bij het bepalen van de behandeling.

De CRP-test (C-reactief proteïne) kan worden gebruikt om de aanwezigheid van bacteriën op te sporen. Deze test wordt vaak in de spreekkamer van de arts uitgevoerd en geeft een snel resultaat.

Een nauwkeuriger resultaat, of bepaling van het specifieke type bacterie, wordt verkregen door laboratoriumonderzoek van het uitstrijkje (kweektest). De arts neemt een uitstrijkje rechtstreeks van het aangetaste geïnfecteerde gebied op de amandelen.

De diagnose van streptokokkeninfecties is zeer belangrijk bij tonsillitis omdat streptokokken de oorzaak zijn van veel complicaties en ernstige gevolgen.

Bij de diagnose wordt ook gebruik gemaakt van bloedonderzoek. Vooral bij chronische angina kan in het bloedbeeld een verhoogd aantal witte bloedcellen en een verhoogde bezinking worden waargenomen.

Een andere test is de ASLO-test (antilichamen tegen streptokokken O). Deze test stelt vast of de patiënt een streptokokkeninfectie heeft gehad.

Leverfunctietests of een controle op miltvergroting kunnen ook worden uitgevoerd om infectieuze mononucleose aan te tonen.

Angina kan in het menselijk lichaam voorkomen als een afzonderlijke ziekte of als een gevolg van een andere ziekte (difterie, mononucleose, geslachtsziekten, enz.).

De ernst en het verloop van angina zelf hangen altijd af van de toestand en de functie van het immuunsysteem van de betrokken patiënt en van de sterkte en agressiviteit van de uitlokkende oorzaak.

1. Het verloop van acute angina pectoris

Acute angina manifesteert zich meestal vanaf de eerste dagen met de bovengenoemde typische symptomen (optredend 2-4 dagen na blootstelling).

De ontsteking treedt op in het lymfepitheelweefsel van de tonsillen. De ontsteking is vaak exsudaat (er wordt ontstekingsvocht afgescheiden). De aard van het exsudaat en de plaque die zich op het oppervlak van de tonsillen vormt, kunnen wijzen op een soort tonsillitis.

Bij mensen met een goed functionerend immuunsysteem zijn bij acute tonsillitis geen ernstige complicaties te verwachten en verloopt het herstel voorspoedig.

Bij een goede behandeling duurt de ziekte 7-10 dagen.

Ernstiger vormen van tonsillitis, zoals pseudomembraneuze of ulceratieve tonsillitis, kunnen ontstaan bij mensen met een verzwakt immuunsysteem en bij kinderen van wie het immuunsysteem nog in ontwikkeling is.

2. Complicaties van acute angina pectoris

In sommige gevallen kan acute angina pectoris gecompliceerd raken en leiden tot de ontwikkeling van lokale of systemische problemen en ziekten. Dit geldt bijvoorbeeld voor onbehandelde of onjuist behandelde angina pectoris.

Lokale complicaties zijn bijvoorbeeld vergroting van de faryngeale (neus)amandelen, wat leidt tot verminderde poorten in het neusgebied en ademhalingsmoeilijkheden.

Verder kan het gaan om de ophoping van ontstekingsexsudaat (pus). Dit exsudaat wordt onvoldoende verwijderd uit het ontstoken tonsillaire weefsel.

De opgehoopte pus bereikt ook de omliggende weefsels naast de amandelen en er ontstaat een peritonsillair abces (een omgeschreven purulente ontsteking van de weefsels rond de amandelen).

Een peritonsillair abces komt voor bij bacteriële tonsillitis en komt vaker voor bij volwassenen en adolescenten.

Er bestaat ook een risico dat de infectie zich vanuit de amandelen verspreidt naar de weefsels van de keel of naar een verder gelegen gebied van de borstkas.

Tot de systemische complicaties behoort een aandoening waarbij een inflammatoire betrokkenheid van het tonsilweefsel de infectie in de bloedbaan overbrengt. Men spreekt dan van bacteriëmie (aanwezigheid van bacteriën in het bloed) tot sepsis (in de volksmond bloedvergiftiging).

Ook zeer gevaarlijke streptokokkeninfecties van het bloed of van andere weefsels en organen kunnen het gevolg zijn van de passage van streptokokkenbacteriën in het bloed. Zij hebben zeer onaangename gevolgen voor de gezondheid.

De gevolgen van streptokokkeninfecties kunnen zijn:

• Reumatische koorts is een pijnlijke ontsteking van de gewrichten, hartspier, hartweefsel en kleppen. Het leidt tot beperkte mobiliteit en hartproblemen. Het is een zeer zeldzame complicatie. Het treedt ongeveer 10 tot 20 dagen na een streptokokkeninfectie op. De veroorzaker is Streptococcus pyogenes.
• Glomerulonefritis is een ontstekingsziekte van de nieren die kan leiden tot nierfalen.
• Roodvonk is een infectieziekte die zich uit in koorts en een karakteristieke rode huiduitslag op de onderbuik, binnenkant van de dijen, liezen of oksels.
• Ontsteking van het middenoor

Herhaalde episodes van acute tonsillitis kunnen zich ontwikkelen tot chronische tonsillitis.

3. Verloop van chronische tonsillitis

Chronische tonsillitis ontwikkelt zich uit herhaalde aanvallen van acute tonsillitis of ontstaat door de aanhoudende aanwezigheid van infectie in de weefsels van de amandelen.

Ziekteverwekkers zijn in staat te overleven in het tonsillaire weefsel, voornamelijk door onvoldoende reiniging en drainage van de uitsteeksels (crypten) aan het oppervlak van de tonsillen.

In de crypten hoopt zich massa op, die bestaat uit de producten van de aanwezige bacteriën en celafval. De crypten raken verstopt. Deze massa is ook een broedplaats voor bacteriën. De bacteriën kunnen langdurig overleven en vormen een bron van langdurige ontsteking van de amandelen.

In de tonsilcrypten ontstaan abcessen (etterende). De natuurlijke structuur van het tonsillaire weefsel verandert geleidelijk. Dit draagt bij tot de achteruitgang van het zelfreinigend vermogen.

Herhaalde ontstekingsprocessen leiden tot atrofie van het tonsillaire weefsel (krimpen, verdikken).

Vanuit de infectiehaarden in de crypten van de tonsillen kan de infectie zich verspreiden naar andere tonsillaire weefsels en geleidelijk de hele structuur ervan binnendringen.

De verspreiding van de infectie vanuit de haarden naar andere plaatsen wordt al beschouwd als een complicatie van chronische tonsillitis.

4. Complicaties van chronische tonsillitis

Net als acute tonsillitis wordt chronische tonsillitis gekenmerkt door lokale en systemische complicaties.

Bij lokale complicaties verspreidt de infectie zich naar de aan de tonsillen grenzende weefsels. Er kunnen zich een peritonsillair abces of faryngeale abcessen vormen.

Na ontsteking kunnen zich post-inflammatoire verklevingen vormen tussen het tonsilkapsel en het omliggende gebied.

Als ook de faryngeale (nasale) tonsillen door een chronische ontsteking zijn aangetast, ontstaat een chronische vorm van rhinitis, sinusitis, otitis media, slaapapneu en zelfs chronische hypoxie (zuurstoftekort).

Chronische tonsillitis kan ook leiden tot nachtelijk snurken of slaapproblemen.

Systemische complicaties omvatten de verspreiding van de infectie vanuit de laesies naar de bloedbaan en vervolgens naar verre weefsels en organen.

Dit kan leiden tot ernstige gevolgen zoals de ontwikkeling van reumatische koorts, glomerulonefritis, ontsteking van de huid, ontsteking van het hartweefsel of ontsteking van de eierstokken en eileiders.

Een van de complicaties van chronische tonsillitis is de vorming van stenen in de amandelen. Dit zijn verharde verkalkte resten van bacteriën en afvalstoffen die zich in de crypten van de amandelen bevinden.