Welkom bij de neuroloog: de meest voorkomende diagnoses op de neurologische polikliniek

Heb je onlangs een afspraak willen maken bij een neurologische polikliniek en werd je verrast door de lange wachttijd? Geen wonder, er zijn maar weinig neurologen en veel patiënten met kwalen.

We namen een kijkje in het kantoor van een neuroloog om erachter te komen welke patiënten en problemen hij of zij het vaakst tegenkomt. Het diagnosticeren en behandelen van neurologische problemen is niet eenvoudig.

De meest voorkomende diagnoses kunnen worden onderverdeeld in acuut en chronisch.

Acute neurologische problemen

Acute aandoeningen vereisen onmiddellijke diagnostische en therapeutische interventie.

Elke neuroloog kent de waarschuwingssignalen en weet dat vroegtijdige herkenning een leven kan redden.

Dit zijn de volgende ziekten...

Beroerte

In de moderne wereld is een beroerte de 3e meest voorkomende doodsoorzaak, overtroffen door hartaandoeningen en kanker.

Er is een onderscheid tussen ischemische en hemorragische beroerte.

Beroepsmatig wordt het ook wel ictus genoemd.

Een ischemische beroerte treedt op wanneer er een bloeding optreedt in een specifiek deel van het hersenweefsel. De hersenen zijn het meest zuurstofintensieve orgaan. Daarom duurt bloedarmoede maar een paar minuten. Hersencellen sterven onmiddellijk af en verliezen hun functie.

Ontoereikende bloedtoevoer van zuurstof en voedingsstoffen komt in de volgende gevallen voor:

• embolie, het uitdrijven van een bloedklonter, meestal uit het hart, uit de boezems bij boezemfibrilleren
• vasospasme, reflexmatige vernauwing van bloedvaten
• stenose van een bloedvat, vernauwing van een bloedvat en beperking van de bloedstroom, vooral bij ernstige atherosclerose.

De sleutel tot een vroege diagnose is een vroege herkenning dat het om een iCMP (ischemische beroerte) kan gaan.

Het treedt vaak op in de huiselijke omgeving, plotseling, na inspanning, agitatie, hartkloppingen. Het kan ook ongemerkt optreden, tijdens de slaap of kort na het ontwaken.

Dit zijn de meest voorkomende symptomen van iCMP:

• Bewusteloosheid
• hoofdpijn
• duizeligheid
• spierkrampen
• plotselinge spierzwakte in de ledematen
• tintelingen en prikkelingen in de ledematen
• visuele stoornissen tot blindheid
• wazig zien of lichtprikkels voor de ogen
• dubbel zicht
• verminderde oriëntatie in de ruimte
• moeite met lopen
• afhangende mondhoeken
• onduidelijke spraak, slechte articulatie, zogenaamd brabbelen
• onzinnige en ontoereikende antwoorden op vragen
• grove spiertrillingen

We besteden extra aandacht aan mensen die in het verleden een beroerte hebben gehad. Het risico is nog groter als er binnen een jaar nog een beroerte is geweest.

We heffen ook een waarschuwende vinger op bij patiënten met deze risicofactoren:

• hoge bloeddruk
• overgewicht
• diabetes
• dyslipidemie
• slaapapneu
• roken
• hormonale behandeling bij vrouwen, bijvoorbeeld anticonceptie
• hoge leeftijd
• familiegeschiedenis van beroerte
• alcoholmisbruik

Een hemorragische beroerte is een bloeding in de hersenen die wordt ingedeeld naar de plaats waar het bloed zich ophoopt:

• epidurale bloeding - boven het hersenvlies
• subdurale bloeding - onder de dura mater
• subarachnoïdale bloeding - bloed lekt in de liquorkanalen, tussen de pia mater en de arachnoidea, dit is een massale slagaderlijke bloeding.

Een hersenbloeding kan optreden bij een hoofdtrauma, na een harde klap, na grote lichamelijke inspanning, na een bevalling. In vatbare gevallen kan het ook optreden tijdens normale activiteiten zoals niezen, hoesten, vrijen, ontlasting en andere activiteiten die de intra-abdominale druk verhogen.

De aanwezigheid van een aneurysma, d.w.z. een vasculaire uitstulping in de hersenen, is bijvoorbeeld een predispositie voor een bloeding.

We moeten alert zijn als iemand ondraaglijke hoofdpijn rapporteert, een vreemd gevoel in het hoofd beschrijft alsof het 'knalt', meerdere keren het bewustzijn heeft verloren na een ongeval of symptomen van een ischemische beroerte heeft.

Als een beroerte wordt vermoed, moet de patiënt...

Als een beroerte wordt vermoed, moet de patiënt onmiddellijk door een neuroloog worden onderzocht en worden doorverwezen voor een CT-scan of MRI.

De behandeling is acuut en bestaat uit een dringende overbrenging naar een intensivecareafdeling van een ziekenhuis.

Trombolyse kan binnen 4,5 uur na het begin van de ischemie worden gegeven. Dit is een behandeling die het stolsel oplost dat het bloedvat heeft geblokkeerd.

Binnen 6 uur kan een trombectomie, een mechanische verwijdering van het stolsel, worden uitgevoerd.

Als er meer tijd verstrijkt, is de behandeling symptomatisch en bestaat deze uit bloedplaatjestherapie, bloeddrukbehandeling, ondersteuning van de bloedstroom en intensieve revalidatie.

TIA - voorbijgaande ischemische aanval

Dit is een situatie waarbij de patiënt symptomen van iCMP heeft ervaren, maar het was slechts een voorbijgaande neurologische uitval.

In dit geval houdt het ongemak enkele tientallen minuten of enkele uren aan, waarna het spontaan verdwijnt. Het laat geen neurologische beperkingen achter. Ook radiologisch is er geen bewijs van een infarctfocus.

Het principe van optreden is hetzelfde als bij een volledige iCMP. Het verschil is dat bij een TIA al vroeg compensatiemechanismen optreden.

Deze kunnen optreden door equilibratie van de systemische druk, oplossen van de trombus door natuurlijke trombolytische processen of door collaterale circulatie die de acute vaatafsluiting kan compenseren.

Zelfs als de patiënt niet gehandicapt is, moet er aandacht worden besteed aan de doorgemaakte TIA. De patiënt moet profylactische antitrombotische en antihypertensieve therapie of behandeling van dyslipidemie voorgeschreven krijgen.

Lees ook:
Hoe een beroerte vroeg herkennen + typische symptomen
Hoe een hartaanval en beroerte vroeg herkennen? Vechten voor het leven

Hoofdletsel en hersenschudding

Ernstig hoofdletsel wordt veroorzaakt door de volgende meest voorkomende mechanismen:

• auto-ongeluk
• schotwonden
• aangereden worden als voetganger
• arbeidsongevallen
• sportongevallen, bijv. fietsen, skiën, schaatsen
• vallen van trappen, ladders, bedden en bomen
• mishandeling

De volgende soorten letsel kunnen bij deze ongevallen voorkomen:

• verwondingen aan de zachte delen van het hoofd
• breuken van het schedelgewelf en de schedelbasis
• breuken van het gezichtsdeel van het hoofd
• hersenletsel
• hersenschudding
• hersenkneuzing
• epidurale bloeding
• subdurale bloeding
• intracerebrale bloeding

Hersenschudding wordt veroorzaakt door een directe klap op het hoofd, gezicht en nek. Het kan echter ook veroorzaakt worden door een klap op een ander deel van het lichaam als traagheidskrachten worden overgebracht op het hersengebied.

Dergelijke letsels aan de hersenen leiden tot neurologische stoornissen. Ze zijn van korte duur en lossen spontaan op. In de acute fase van een hersenschudding zijn ze eerder het gevolg van een verandering in functie dan van structurele schade.

Kenmerkende symptomen zijn

• bewusteloosheid
• geheugenstoornis
• desoriëntatie, verwarring
• gedragsveranderingen (bijv. trage reacties, herhalen van dezelfde vragen, rusteloosheid, verlegenheid)
• retrograde (voor het ongeval) of anterograde (na het ongeval) geheugenverlies
• coma binnen 2 seconden na het letsel (beginnend met een korte stijfheid, gevolgd door bilaterale, vaak asymmetrische twitches die tot 3 minuten duren)
• hoofdpijn en duizeligheid
• misselijkheid en braken
• slapeloosheid, snelle vermoeidheid
• overgevoeligheid voor licht en geluid

Sommige van deze symptomen, zoals gedragsstoornissen, verminderde prestaties, hoofdpijn, stemmingsstoornissen en slapeloosheid, treden 1-2 weken na het letsel op. Ze kunnen gedurende verschillende perioden aanhouden.

In sommige gevallen, zoals bij atleten, kan deze herstelperiode 7 tot 10 dagen duren. Bij normale mensen kan het langer duren, 3 tot 12 maanden.

Kinderen lopen een verhoogd risico op een nog langere herstelperiode.

Herhaaldelijk hoofdletsel door een hersenschudding kan leiden tot de ontwikkeling van een neurodegeneratieve ziekte, progressieve tauopathie, ook bekend als chronische traumatische encefalopathie.

De diagnose bestaat uit een voorgeschiedenis van het letsel en de mechanica ervan, een CT-scan van de hersenen die geen structurele veranderingen laat zien en het optreden van karakteristieke symptomen.

De behandeling is symptomatisch en bestaat uit observatie van de patiënt en geestelijke en lichamelijke rust.

Epileptische aanval

De eerste epileptische aanval in het leven moet altijd goed worden onderzocht.

Het is meestal een dramatische convulsieve aanval waarbij de persoon bewusteloos is en die gepaard gaat met myotone klonische stuiptrekkingen van het lichaam.

Niet elke epileptische aanval betekent dat iemand epilepsie heeft.

Soms worden aanvallen uitgelokt of zijn ze acuut symptomatisch.

Epileptische aanvallen kunnen ook worden veroorzaakt door systemische ziekten, zoals intoxicatie of stofwisselingsziekten.

Convulsieve syncope en niet-epileptische psychogene aanvallen moeten onderscheiden worden van epileptische aanvallen. Deze soorten aanvallen hebben verschillende oorzaken en behandelingen.

Symptomen van een epileptische aanval:

• Komt onverwacht op onder normale omstandigheden
• wordt voorafgegaan door een aura
• duurt 1-2 minuten
• tonische, clonische en myoclonische convulsies
• ogen open, opgerold en opzij
• tachycardie
• roodheid in het gezicht, eventueel blauwheid
• urineverlies
• bijten op de tong, sijpelen van schuimend en bloederig speeksel
• verwardheid na een aanval van 1-2 minuten

Symptomen van convulsieve syncope die het onderscheiden van een epileptische aanval:

• treedt op in specifieke situaties zoals lang staan, warme omgevingen, hoesten, urineren
• duurt slechts 10-30 seconden
• een trage hartslag, bradycardie genoemd, komt vaker voor
• het gezicht is bleek en zweterig
• Op de tong bijten is zeer zeldzaam
• verwardheid na een aanval duurt slechts 30 seconden

In de diagnose zijn de meest gunstige:

• glykemietests
• ontstekingsparameters
• bloedbeeld
• ECG
• acute CT van de hersenen met latere toevoeging van MRI van de hersenen
• EEG-onderzoek
• toxicologisch onderzoek
• bij verdenking op een CNS-infectie ook een lymfatisch onderzoek

Bij het bepalen van de behandeling is het belangrijkste om het risico op herhaling van aanvallen te bepalen. Als de aanval sporadisch is opgetreden, is preventieve behandeling niet nodig.

Als een herhaling of de aanwezigheid van epilepsie wordt vermoed, zal de neuroloog een preventieve behandeling met anti-epileptica instellen.

Regiemaatregelen bestaande uit het vermijden van uitlokkende factoren zoals slaaptekort en slapeloze nachten, alcoholoverschotten, roken, stroboscopen en overmatige mentale stress zijn belangrijk.

Chronische neurologische problemen

Chronische neurologische problemen vereisen geduld en tijd.

De neuroloog ziet patiënten regelmatig, gedurende lange periodes, maanden, jaren en vaak levenslang.

Regelmatige controles en aanpassingen van de behandeling vereisen een constante stroom van nieuwe informatie en kennis van de nieuwste trends in de behandeling van deze chronische ziekten.

Patiënten met deze ziekten vormen de grootste groep...

Pijn in de wervelkolom

De meest voorkomende groep neurologische patiënten zijn mensen met problemen aan de wervelkolom.

Mensen die gebogen in de romp komen en hun handen achter hun rug houden. Ze rapporteren een geschiedenis van overmatige lichamelijke inspanning, zware lasten dragen, verkoudheid, sporten in natte kleding, lange reizen, onjuiste beweging onder de douche, werken in de tuin, enz.

Er zijn veel oorzaken, maar het resultaat is er één.

Eenuitpuilende tussenwervelschijf of spierkrampen van de paravertebrale spieren.

Ze veroorzaken hevige pijnscheuten.

Als het probleem ernstiger is, kan er uitstralende pijn naar de ledematen optreden.

Bij pijn in de halswervelkolom straalt de pijn uit naar het achterhoofd of onder het schouderblad, naar de elleboog of naar de vingers.

Bij pijn in de lumbale wervelkolom straalt de pijn uit naar de onderste ledematen, bijvoorbeeld naar de liezen, billen, onder de knie, pink of duim.

Interessante informatie in de volgende artikelen:
Vertebrogenic algic syndrome: rugpijn en de oorzaken en symptomen ervan?
Wat is het verband tussen de halswervelkolom en duizeligheid? Wat helpt bij duizeligheid?
Wat betekent rugpijn tussen de schouderbladen? De meest voorkomende oorzaken
3symptomen die gepaard gaan met pijn in de halswervelkolom. Kent u hun oorzaken?
Hebt u pijn in de halswervelkolom tijdens de zwangerschap? Waarom komt het zo vaak voor en hoe kunt u leren ermee om te gaan?

Naast een objectief neurologisch onderzoek kunt u worden doorverwezen voor een CT-scan van de wervelkolom of een MRI. Als het onderzoek een grote discushernia laat zien en uw problemen aanhouden, bereidt u zich dan voor op een ziekenhuisopname.

Poliklinisch wordt u behandeld met pijnstillers zoals metamizol, antiflogistieke middelen (diclofenac en andere), myorelaxantia zoals guaifenesine, magnesium. Nadat de acute pijn enigszins is afgenomen, ontkomt u niet aan fysiotherapie en revalidatie.

Hoofdpijn

Na onderzoek door een huisarts worden patiënten doorverwezen en onderzocht door een neuroloog.

De neuroloog beoordeelt of het om acute pijn gaat of om een systemische aandoening die zich uit in hoofdpijn.

Als deze twee oorzaken zijn uitgesloten, is de primaire oorzaak vaak migraine, clusterhoofdpijn of spanningshoofdpijn. Deze worden op de lange termijn behandeld, vooral met profylactische behandeling.

Symptomen die suggereren dat het misschien geen primaire hoofdpijn is:

• trauma
• voortdurende sinusitis
• otitis media
• hoofdpijn door insectenbeten
• ernstige ondraaglijke pijn die de patiënt nooit eerder in zijn leven heeft ervaren
• pijn vergezeld van koorts, slaperigheid, stijve nek, meningeale symptomen
• hoofdpijn met bekende maligniteit
• HIV-positiviteit
• oogsymptomen, dubbelzien
• hoofdpijn bij een patiënt die antistollingstherapie volgt

Lees ook: Hoofdpijn: is een huisartsenbezoek voldoende of heb je een specialist nodig?

Neurodegeneratieve ziekten

Neurodegeneratieve ziekten omvatten:

• De ziekte van Alzheimer (AD) en andere vormen van dementie
• De ziekte van Parkinson (PD) en PD-gerelateerde aandoeningen
• Prionziekten
• Ziekte van de motorische neuronen (MND)
• Ziekte van Huntington (HD)
• Spinocerebrale ataxie (SCA)
• Spinale musculaire atrofie (SMA)
• Amyotrofische laterale sclerose (ALS)

Deze ziekten hebben gemeen dat zenuwcellen geleidelijk degenereren en afsterven. Dit proces vindt geleidelijk plaats in bepaalde delen van de hersenen. Afhankelijk van waar de degeneratie optreedt, worden deze ziekten onderverdeeld in verschillende subtypes.

Het mechanisme van deze neurodegeneratieve ziekten varieert, maar heeft gemeenschappelijke kenmerken. In alle gevallen is er bijvoorbeeld sprake van 'eiwitaggregatie', dat wil zeggen een abnormale ophoping van bepaalde soorten eiwitten in de hersenen (bijvoorbeeld amyloïde bij de ziekte van Alzheimer).

Specifieke groepen zenuwcellen worden aangetast, bijvoorbeeld dopaminecellen bij de ziekte van Parkinson of motorische zenuwcellen bij ALS en de ziekte van Huntington.

Andere risicofactoren voor de ontwikkeling ervan zijn

• oxidatieve stress
• ontstekingsproces
• celdood' of apoptose

De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek, paraklinische nevenonderzoeken en genetische tests. De diagnose is pas definitief na positieve resultaten van macroscopische en microscopische analyse van eiwitten en nucleïnezuren.

Momenteel zijn er enkele nieuwe behandelingsmogelijkheden in opkomst die de degeneratie van zenuwcellen kunnen vertragen, stoppen of voorkomen. Er worden nieuwe procedures uitgeprobeerd, zoals celtransplantatie om gedegenereerde cellen te vervangen.

Het gebruik van groeifactoren om de overleving van de resterende cellen te verbeteren en immunotherapie om de ontstekingsreactie en celdegeneratie te onderdrukken zouden ook succesvol kunnen zijn.

Neuropathie

Deze ziekten behoren tot de veel voorkomende problemen op de poliklinieken van huisartsen en neurologen. Het zijn ziekten die gepaard gaan met pijn.

De pijn is chronisch en pijnstillers zijn niet effectief.

Neuropathische pijn gaat vaak gepaard met de volgende onaangename gewaarwordingen:

• Paresthesie - tintelingen, prikkelingen en abnormale sensaties in de ledematen.
• Dysesthesie - normale aanraking wordt als onaangenaam ervaren
• Allodynie - aanraking wordt als pijnlijk ervaren maar veroorzaakt normaal geen pijn
• Hyperalgesie - verhoogde gevoeligheid voor een pijnlijke prikkel

Deze pijnen en symptomen ontstaan door beschadiging van perifere zenuwvezels en aantasting van hun functie.

Er zijn dus verschillende oorzaken voor neuropathie. Het is met name een gelijktijdig verschijnsel bij systemische chronische ziekten, bijv:

• Metabole neuropathieën - diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hepatopathie, nierfalen, vitamine B12-tekort
• Toxische neuropathieën - alcoholisme
• Infectieuze en inflammatoire neuropathieën - ziekte van Lyme, syfilis, sclerose multiplex
• Auto-immuun neuropathieën
• Paraneoplastische neuropathieën - bij kwaadaardige ziekten
• Compressieve neuropathieën - discushernia's
• Erfelijke neuropathieën - ziekte van Fabry
• Neuropathieën bij orgaanfalen

Neuropathieën vertegenwoordigen een brede reeks ziekten en worden onderverdeeld in vele subtypes.

De eenvoudige basisindeling is gebaseerd op de omvang van de schade in:

• polyneuropathieën
• mononeuropathieën
• focale neuropathieën

Er zijn verschillende tests beschikbaar om neuropathieën te diagnosticeren:

• Gedetailleerde anamnese met nadruk op comorbiditeiten, medicatie, familiegeschiedenis, toxische stoffen.
• Neurologisch objectief onderzoek toont voornamelijk trofische huidveranderingen, spierzwakte, gewrichtsdeformiteiten en afwezigheid van pees-bot reflexen.
• Elektromyografisch (EMG) onderzoek kan ook klinisch stille neuropathieën aantonen.
• Een liquoronderzoek wordt uitgevoerd wanneer een inflammatoire, autoimmune of maligne oorzaak wordt vermoed.

De behandeling van neuropathieën is langdurig en vereist geduld van de patiënt en de therapeut.

Tot een kwart van de patiënten met neuropathische pijn krijgt niet de noodzakelijke behandeling en meer dan tweederde wordt verkeerd behandeld.

De meest effectieve medicijnen zijn antidepressiva, anti-epileptica en opioïden.

In de eerste lijn worden duloxetine, pregabaline en tricyclische antidepressiva het meest gebruikt. De tweede lijn omvat carbamazepine, gabapentine, tramadol en venlafaxine.